Ang Format sa SOAP alang sa Electronic Health Record

Ang electronic health record (EHR) makapahimo sa mga health care providers sa epektibong pagdumala sa pag-atiman sa pasyente pinaagi sa dokumentasyon, pagtipig, paggamit ug pagpaambit sa mga rekord sa pasyente. Sa wala pa magsugod ang electronic health record, gigamit sa mga clinician ang format sa SOAP isip usa ka tukmang paagi sa dokumentasyon.

1 -

Ang Electronic Health Record

Ang usa ka medikal nga rekord usa ka sistematikong dokumentasyon sa kasaysayan ug pag-atiman sa usa ka pasyente. Kasagaran kini naglangkob sa gipanalipdan nga impormasyon sa panglawas sa pasyente (PHI) nga naglakip sa impormasyon sa pag-ila, kasaysayan sa panglawas, mga resulta sa pagpa-eksamin sa medikal ug impormasyon sa pagsingil. Ang kasagaran nga medikal nga rekord naglakip sa:

• Pasyente demograpiko
• Impormasyon sa panalapi
• Mga porma sa pag-uyon ug pagtugot
• Pagdumala sa kasaysayan
• Nag-ingon ang Progress
• Mga mando sa doktor ug mga reseta
• Mga konsulta
• Ang mga report sa Lab
• Mga report sa radiology
• Mga nota sa nursing
• Listahan sa medisina
• HIPAA Notice sa Practices sa Pribado

Ang bahin sa medikal nga rekord nga naggamit sa format sa SOAP mao ang section sa Progress notes. Ang SOAP nagtumong sa Subjective, Tumong, Assessment, Plan. Ang format sa SOAP mahimo gihapon nga gamiton sa electronic health record sama sa paggamit niini sa tradisyonal nga medikal nga mga rekord.

2 -

S alang alang sa lintunganay

S alang alang sa lintunganay

Ang mga lintunganay nga mga nota nagtumong sa mga ideya ug mga pagbati sa pasyente mahitungod kon giunsa niya nakita ang estado sa ilang plano sa panglawas o pagtambal. Kini nga impormasyon kinahanglan nga dokumentado base sa mga tubag sa pasyente sa mga pangutana kalabot sa mga plano sa pagtambal o kasamtangan nga mga sakit.

Ang kasusi nga kasayuran naglakip sa:

• Karaang kasaysayan sa medisina
• Kasaysayan sa kasamtangan nga sakit
• Pagrepaso sa mga sintomas
• Social history
• Kasaysayan sa pamilya

3 -

O Alang sa Tumong

O Alang sa Tumong

Ang tumong nga mga nota may kalabutan sa mahinungdanon nga mga timailhan sa pasyente, tanan nga mga bahin sa pisikal nga pagsusi, ug mga resulta sa laboratoryo, X-ray, ug uban pang mga pagsulay nga gihimo sa panahon sa pasyente nga pagduaw.

Ang kasayuran nga impormasyon naglakip sa:

• Temperatura, presyon sa dugo, pulso, ug respirasyon
• Pangkalahat nga panagway
• Internal nga mga organo, mga kinatuhayan, ug musculoskeletal nga kondisyon
• Mga kahimtang sa neurologic ug psychiatric
• Ang ubang impormasyon base sa espesyalidad

4 -

A alang sa Assessment

A alang sa Assessment

Ang mga tala sa pagtimbang-timbang naghiusa sa suhetibo ug tumong nga kasayuran nga magdala sa kahimtang sa panglawas sa pasyente, estilo sa pagkinabuhi, o diagnosis. Ang pag-usisa naglakip sa kinatibuk-ang pagsabut sa pag-uswag sa pasyente sukad sa katapusang pagduaw gikan sa panan-aw sa clinician.

Ang impormasyon sa pagtuon naglakip sa:

• Mga pangunang sintomas ug diagnosis
• Pag-uswag sa pasyente
• Nagkadaiya nga pagdayagnos
• Ang pangunang paghulagway sa pasyente ug kondisyon nga gipresentar

5 -

P alang sa Plano

P alang sa Plano

Pagplano og mga nota nga may kalabutan sa paglihok isip usa ka resulta sa mga nota sa pagsusi. Ang mga nota sa plano naglakip sa bisan unsa nga plano sa doktor nga buhaton o tudloan sa pasyente nga buhaton aron sa pagtratar sa pasyente o pagsulbad sa ilang mga kabalaka. Kini maglakip sa dokumentasyon sa mga mando sa doktor alang sa nagkalainlaing serbisyo nga gihatag sa pasyente.

Pagplano og impormasyon naglakip sa:

• Pagsulay sa Lab
• Mga serbisyo sa radiology
• Mga pamaagi
• Impormasyon sa referral
• Mga preskripsiyon o tambal sa OTC
• Patient Education
• Ubang pagsulay

6 -

Paggamit sa SOAP aron malikayan ang Medical Errors

Adunay daghang mga hinungdan nganong ang mga sayop nga medikal mahitabo sa opisina sa medikal. Kadaghanan sa mga buhat adunay usa ka sistema o kinahanglan adunay usa ka sistema alang sa pagpugong sa mga sayup nga mahitabo apan ang dili maayong komunikasyon mao ang gidaghanon 1 nga hinungdan nga ang mga sayop nga medikal mahitabo kon ang usa ka sistema anaa sa dapit. Ang mga kawani sa medikal nga opisina, mga nurse, ug mga doktor kinahanglan nga masabtan ang kamahinungdanon sa dokumentasyon nga mao ang labing maayong paagi sa pagpaambit sa pasyente nga mga panghitabo.

Ang dokumentasyon wala lamang naglakip sa mga sintomas, diagnosis, pag-atiman, pagtambal, ug tambal apan usab mga problema ug risgo sa impormasyon sa panglawas ug kaluwasan ang tanan mahimong epektibo sa pagpugong sa mga sayop nga medikal. Hinumdomi nga isulat ang mga sayop nga nahimo ug bisan ang mga kabalaka sa pasyente. Dili tanan nga mga sayup ang malikayan apan kung ang kasayuran tukma nga nakumpirma, ang mga propesyonal sa pag-atiman sa panglawas makahimo sa pag-ila ug pagkorihir sa mga sayup sa dili pa mahitabo ang dili maayo nga medikal nga panghitabo.

Ang dili kompleto o dili tukma nga mga rekord sa pasyente ug pagkadaot sa komunikasyon mahimong adunay seryoso nga mga sangputanan alang sa opisina sa medikal ug sa mga pasyente niini. Ang usa ka importante nga piraso sa impormasyon nga wala ipahibalo mahimong makadaut nga mga resulta. Bisag dili malikayan ang pipila ka mishap, ang epektibong komunikasyon mahimong moresulta sa mas maayong mga resulta alang sa mga pasyente ug sa kinatibuk-ang kalampusan sa opisina sa medikal.