Gipaila sa mga tigpasiugda ang mga tiered nga mga network isip usa ka sukod sa makaluwas nga gasto
Kadaghanan kanato gigamit sa ideya nga ang mga pribadong plano sa seguro sa panglawas adunay mga network sa mga taganagtag. Ang mga tigdala sa seguro makigsabot sa mga kontrata uban sa mga piho nga mga doktor ug mga ospital aron sa paghimo og usa ka network sa tighatag, ug ang mga naghupot sa mga polisiya sa kinatibuk-an kinahanglan pagadawaton sa pag-atiman gikan sa mga network providers (mga plano sa publiko sama sa Medicaid ug Medicare usab adunay mga nagsalmot nga mga provider; daghan ang midawat sa Medicaid, kadaghanan sa mga doktor mikuha sa Medicaid).
Ang mga PPO sa kinatibuk-an nagtugot sa mga pasyente sa pagtan-aw sa mga naghatag sa gawas sa network, apan ang out-of-pocket maximum mahimong mas taas kay sa mga limitasyon nga gitakda alang sa pag-atiman sa sulod sa network. Ang mga PPO kasagaran doblehon ang out-of-pocket maximum alang sa pag-atiman nga nadawat sa gawas sa network, bisan kini nahimong mas komon alang sa mga PPO nga adunay walay kinutuban nga out-of-pocket maximum alang sa out-of-network nga pag-atiman (ie, kung mogawas ka sa network , wala nay mahimo kon pila ang kinahanglan nimo nga bayran alang sa imong bahin sa gasto).
Ang HMOs ug EPOs sa kinatibuk-an nagkinahanglan sa mga pasyente nga mogamit sa mga network provider ug wala magtabon sa pag-atiman sa gawas sa network, gawas kung kini usa ka emerhensya.
Tigtugtog nga mga Network
Ang mga lebel sa network nakakuha sa nasudnong atensyon sa pagkapukan sa 2015 sa dihang ang Horizon Blue Cross Blue Shield naglunsad sa mga plano sa Omnia nga plano sa New Jersey. Sa Illinois, ang Land of Lincoln Health (usa ka ACA-created CO-OP) naggamit usab og mga tiered nga mga network, ug kini anaa sa mga merkado sa indibidwal ug grupo sa daghang uban pang mga lugar.
Sa pagkatinuod, ang mga tiered nga mga network nagtugot sa mga health insurance carriers sa paghupot sa ilang kinatibuk-ang network nga medyo dako, samtang epektibo nga paglimit sa kadaghanan sa mga miyembro ngadto sa usa ka mas gamay nga network - apan ang pagpili anaa sa miyembro.
Uban sa usa ka tiered nga network, ang mga miyembro nagbayad sa ubos nga kantidad sa mga kantidad kung makakita sila og usa ka provider sa top tier sa network.
Sila gawasnon sa pagtan-aw sa mga naghatag sa ubos nga lebel sa network, apan sila magbayad og dugang sa mga kantidad nga wala'y buhis kon kini buhaton.
Ang mga limitasyon sa ACA sa out-of-pocket nga gasto mapadapat gihapon kon ang pasyente mopili sa pagtan-aw sa usa ka provider nga anaa sa network apan dili sa taas nga lebel. Samtang ang provider anaa sa network sa plano, ang gasto sa pasyente alang sa mga gikinahanglan nga mga benepisyo sa panglawas sa tuig dili molapas sa limit nga gitakda sa ACA (alang sa 2016, nga $ 6,850 alang sa usa ka indibidwal, ug $ 13,700 alang sa pamilya; sa 2017 , kini misaka ngadto sa $ 7,150 alang sa usa ka tawo ug $ 14,300 alang sa usa ka pamilya ).
Ug ang plano mahimong magpahamtang sa sama nga out-of-pocket maximum alang sa mga serbisyo nga nakuha gikan sa top tier sa mga provider sa network (usa kini ka pananglitan gikan sa Horizon Blue Cross Blue Shield sa New Jersey - bisan kung ang mga pasyente naggamit sa usa ka tier o tier nga duha nga providers, ang Ang tinuig nga out-of-pocket maximum dili pa parehas).
Apan ang mga pasyente nga mopili sa usa ka top-tier nga mga providers dili magbayad sa kantidad gikan sa kantidad nga kantidad sa matag pag-atiman nga madawat (pananglitan, usa ka $ 15 copay aron makit-an ang usa ka doktor kaysa $ 30, o usa ka copay aron makakita sa usa ka doktor imbis nga mobayad sa deductible ug coinsurance, o walay deductible inay nga $ 2,500 nga deductible). Alang sa mga pasyente nga dili makatagamtam sa out-of-pocket maximum nga plano sulod sa tuig, adunay dakong insentibo ang paggamit sa mga doktor ug mga ospital sa taas nga lebel sa network.
Ang mga Pagbaligya nga mga Network Dili Bag-o
Ang mga lebel sa network dili bag-o - sila ang nag-una sa ACA ug dugay na nga usa sa mga estratehiya nga gamiton sa panglawas nga gamiton aron makigbatok sa nagkataas nga gasto. Ang plano sa Omonia sa Horizon BCBS sa New Jersey mao ang mga 15% nga dili kaayo mahal kaysa sa ikatandi nga mga plano sa Horizon sa 2015 nga wala maggamit sa usa ka tiered nga network. Dili ikatingala, ang mas ubos nga mga premium sa mga tiered nga plano sa network madanihon sa mga konsyumer ug mga amo.
Pagtino sa mga Tiers
Ang mga insurers sa panglawas makagamit sa nagkalain-laing mga metrics aron mahibal-an kung unsang mga doktor ug mga ospital ang mahuman diin ang tier. Sa kinatibuk-an, gigamit ang kalidad ug cost efficiency ratings, bisan ang mga nag-unang provider usab nagkauyon sa pagdawat sa mas ubos nga mga reimbursement rates gikan sa health insurer, sa trade alang sa kamatuoran nga kini hapit nga makadawat sa mas taas nga pasyente nga gidaghanon ingon nga usa ka top tier provider.
Apan aduna'y kontrobersiya kung kini dili klaro kon unsa ang gigamit sa mga metric carrier aron mahibal-an kung asa nga mga doktor ug mga ospital ang mahuman sa gihandum nga top tier. Sa New Jersey, ang mga magbabalaud nalangkit, ug daghang mga lehislasyon ang gipaila aron sa pagsulbad sa mga kadena nga mga network ug transparency kung giunsa gi-assign ang mga provider ngadto sa usa ka lebel. Ang katunga sa mga ospital sa estado natapos sa lebel nga duha (ie, ang dili gipili nga tier) ubos sa disenyo sa network sa Omnia sa Horizon BCBS, ug sila masabtan nga dili malipayon mahitungod niini.
Ang mga magbabalaud ug mga tigpasiugda sa konsyumer nabalaka usab nga ang mga ospital sa mga dili gusto nga mga tier mahimo nga mag-antus sa pinansyal nga kapildihan tungod sa pagkunhod sa gidaghanon sa mga pasyente (tungod kay ang mga pasyente mopili sa usa ka lebel sa usa ka ospital aron sa pagpahimulos sa ubos nga kantidad sa kantidad nga mga kantidad) , ug kini makadaut sa mga konsumedor nga nagpuyo duol sa mga hut-ong 2 nga ospital - labi na kung ang mga ospital nga gihisgutan mao ang mga "safety net" nga mga ospital nga kasagaran makakita sa usa ka mahinungdanon nga gidaghanon sa mga pasyente nga adunay low income ug wala'y insyurans.