Uniform nga Billing nga Porma alang sa mga Organisasyon nga Nagtabang
Ang UB-04 uniform billing form mao ang pula nga tinta sa white paper standard claim nga porma nga gigamit sa institutional providers alang sa billing billing. Bisan tuod kini gimugna sa Centers for Medicare ug Medicaid (CMS), nahimo kining sumbanan nga sumbanan nga gigamit sa tanang mga tigdala sa seguro.
Ang National Uniform Billing Committee ug ang American Hospital Association pag-disenyo ug pag-usab sa mga gikinahanglan alang sa Opisyal nga UB-04 Electronic Data Set.
Gipublikar nila ang UB-04 Manual.
Kinsa ang Mahimong Mag-angkon ni Bill gamit ang UB-04?
Ang bisan unsang institusyunal nga tigsangkap mahimong mogamit sa UB-04 alang sa mga pag-angkon sa medikal nga pagbayad.
- Komunidad sa mental health center
- Comprehensive outpatient rehabilitation facility
- Critical access hospital
- Paspas nga pasilidad sa sakit sa bato
- Federally qualified health center
- Histocompatibility laboratory
- Home nga ahensya sa kahimsog
- Hospice
- Hospital
- Pasilidad sa Indian Health Services
- Organ procurement organization
- Mga pasyente sa pagpaospital nga outpatient
- Mga serbisyo sa therapy sa trabaho
- Mga serbisyo sa patolohiya sa pagsulti
- Religious nonmedical health care institusyon
- Klinikang panglawas sa bukid
- Mahimo nga pasilidad sa nursing
Mga Sugyot sa Pag-andam sa UB-04
Aron pun-on ang porma sa tukma ug hingpit, susiha kini nga mga butang:
- Susiha ang matag payer sa insurance aron mahibal-an kung unsa nga gikinahanglan ang datos.
- Siguroha nga ang tanan nga datos gisulod sa husto ug tukma sa husto nga natad.
- Kadaghanan sa mga instruksyon alang sa inpatient ug outpatient nga mga serbisyo managsama. Tan-awa ang Uniform Billing Guide alang sa mga detalye.
- Pagsulod sa kasayuran sa insyurans nga naglakip sa pangalan sa pasyente nga eksakto nga makita sa insurance card.
- Paggamit sa husto nga diagnosis codes (ICD-9 o ICD -10 ) ug mga code sa pamaagi (CPT / HCPCS) gamit ang mga modifier kung gikinahanglan.
- Gamita lamang ang pisikal nga adres alang sa lugar sa pasilidad sa serbisyo nga pasilidad.
- Ayaw kalimti ang paglakip sa impormasyon sa NPI kung diin gipaila.
Mas detalyado nga mga instruksyon makita sa www.cms.gov o www.nubc.org
Mga umahan sa UB-04
Adunay adunay 81 ka mga laray o linya sa usa ka UB-04 nga gihisgutan nga porma nga mga locators o "FL". Ang matag porma sa tigpangita adunay talagsaong katuyoan.
- Porma ang tag-iya 1 Pangalan sa tagbalay, address sa dalan, siyudad, estado, zip, telepono, fax, ug code sa nasud
- Porma ang tag-iya 2 Ang ngalan sa pagbayad sa buhis, ngalan, siyudad, estado, zip, ug ID kung kini lahi gikan sa field 1
- Porma ang locator 3 Patient control number ug medical record number alang sa imong pasilidad
- Porma sa tagatukod 4 Type of bill (TOB) Kini usa ka upat ka digit code nga nagsugod sa zero, sumala sa National Uniform Billing Committee guidelines.
- Porma ang tag-iya 5 Pederal nga numero sa buhis alang sa imong pasilidad
- Porma nga tigpangita 6 Pamahayag gikan ug pinaagi sa mga petsa alang sa serbisyo nga nasakop sa pag-angkon, sa format sa MMDDYY.
- Porma sa locator 7 Dili gamiton
- Porma ang tagpangita 8 Ngalan sa pasyente sa Last, First, MI format
- Porma sa tagpangita 9 Pasyente sa dalan, siyudad, estado, zip, ug kodigo sa nasud
- Porma ang tagpangita 10 Pasyente nga petsa sa pagkatawo sa format sa MMDDCCYY
- Porma sa locator 11 Pasyente nga sekso - M, F, o U
- Himoa ang locator 12 Admission date sa MMDDCCYY format
- Porma ang locator 13 Admission hour gamit ang two-digit code gikan sa 00 sa tungang gabii ngadto sa 23 sa alas 11 sa hapon
- Porma sa tag-iya 14 Uri sa pagbisita: 1 alang sa emerhensiya, 2 alang sa dinalian, 3 alang sa elective, 4 alang sa bag-ong natawo, 5 alang sa trauma, 9 alang sa impormasyon nga dili makuha.
- Porma sa tag-iya 15 Point of origin (tinubdan sa admission)
- Porma nga tagpugna 16 Discharge nga oras sa samang pormat sama sa linya 13.
- Porma ang tag-tag 17 nga Discharge status gamit ang duha ka digit nga mga code gikan sa manwal sa NUBC.
- Pagporma sa tag-tag 18-28 nga kondisyon sa kondisyon gamit ang duha ka digit nga mga code gikan sa manwal sa NUBC alang sa 11 ka mga pagpakita.
- Porma sa tag-29 ang Aksidente nga estado (kung mahimo) duha ka digit nga kodigo sa estado
- Porma sa tigpangita 30 Dili gamiton
- Porma ang tag-iya sa 31-34 Mga kodigo ug mga petsa nga gigamit gamit ang manwal sa NUBC alang sa mga code
- Porma sa tigpangita 35-36 Mga lagda nga naglangkob sa mga code ug petsa sa MMDDYY format
- Porma sa tigpangita 37 Dili gamiton
- Porma sa tigpangita 38 Responsable party name ug address
- Porma sa tigpangita 39-41 Value codes ug mga kantidad alang sa espesyal nga mga kahimtang gikan sa manwal sa NUBC
- Pagporma sa locator 42 Revenue nga mga code gikan sa manwal sa NUBC
- Porma sa tigpangita 43 Ang paghubit sa kodigo sa buhis, ang numero sa imbestigasyon sa pag-eksamin (IDE), o ang Medicaid drug rebate NDC (national drug code)
- Porma nga tag-tag 44 HCPCS (Kinatibuk-ang Sistema sa Pag- gamit sa Panglawas sa Panglawas), mga presyo sa pagpuyo, HIPPS (sistema sa pagbayad sa seguro sa panglawas) rate nga mga code
- Porma sa tagatukod 45 Mga petsa sa pag-alagad
- Porma nga tagatukod 46 Mga yunit sa Serbisyo
- Porma sa tag-47
- Porma sa tag-tag 48 Mga panudlanan nga dili sakop
- Porma ang tigpangita 49 Page_of_ ug petsa sa Paglalang
- Porma sa locator 50 Payer Identification (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa locator 51 ID sa plano sa panglawas (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Pagporma sa tag-tag 52 Pagpagawas sa kasayuran (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Pagporma sa tigpangita 53 Pagtudlo sa mga benepisyo (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa tagatukod 54 Una nga pagbayad (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa tigpangita 55 Gibanabana nga kantidad nga gikinahanglan (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa tag-iya 56 Billing provider national provider identifier (NPI)
- Pagporma sa tigpangita 57 Iba pa nga ID sa paghatag (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa tag-tag 58 Ang ngalan nga nakaseguro (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa tigpangita 59 Kaubanan sa Patient (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Pagporma sa tigpangita 60 Ang talagsaong ID sa Insured (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa tigpangita 61 Pangalan sa grupo sa seguro (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa tagatukod 62 Numero sa grupo sa seguro (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Pagporma sa tigpangita 63 Mga pagtugot sa pagtugot sa kasulatan (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa tag-tag 64 Kontrol sa numero sa dokumento nga gitawag usab nga Internal control number (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Terserti
- Porma sa tigpangita 65 Ang ngalan sa amo nga nakaseguro (a) Primary, (b) Secondary, ug (c) Tertiary
- Porma sa locator 66 Diagnosis codes (ICD)
- Porma sa tagatukma 67 Prinsipyo nga diagnosis nga kodigo, uban pa nga pagdayagnos ug ipakita ang mga indikasyon sa admission (POA)
- Porma sa tag-tag 68 Dili gamiton
- Porma sa locator 69 Pag-angkon sa mga code sa diagnosis
- Porma sa tagpangita 70 Pasyente nga rason alang sa mga code sa pagbisita
- Porma ang locator 71 Prospective payment system (PPS) code
- Porma ang tagpangita 72 Eksternal nga hinungdan sa code sa kadaot ug indikasyon sa POA
- Porma sa locator 73 Dili gamiton
- Porma sa tag-tag 74 Lain pang code sa pamaagi ug petsa
- Porma sa tigpangita 75 Dili gamiton
- Porma sa tigpangita 76 Nagtambong sa supplier nga NPI, ID, kwalipikado, ug katapusan ug unang ngalan
- Porma sa tag-iya 77 Operating physician NPI, ID, kwalipikado, ug katapusan ug unang ngalan
- Porma sa tag-tag 78 Lain pang nagahatag nga NPI, ID, kwalipikado, ug katapusan ug unang ngalan
- Porma sa tigpangita 79 Lain pang tighatag NPI, ID, kwalipikado, ug katapusan ug unang ngalan
- Porma sa locator 80 Mga Pulong
- Porma sa locator 81 Taxonomy code ug qualifier