Sumala sa CMS, kapin sa 5 bilyones nga pag-angkon sa medisina ang gisumite alang sa pagbayad matag tuig. Ang standardized coding importante aron maseguro nga kini nga mga pag-angkon giproseso sa makanunayon nga paagi. Ang mga kompaniya sa seguro, tigbayad sa ikatulo nga partido, ug mga reglamento sa pederal ug estado nagpahayag sa nagkataas nga kabalaka mahitungod sa kamahinungdanon sa tukma nga pag-encode alang sa serbisyo sa pasakit sa pasyente.
Sa dihang ang mga providers napakyas sa pagtuman sa mga kinahanglanon sa coding nga gikinahanglan alang sa mga pamaagi sa outpatient sa billing, ang kahigayunan alang sa sayop nga pagsingil mas molambo.
Ang Medicare naggamit sa usa ka PPS (Prospective Payment System) ug mga iskedyul sa mga bayranan nga naggamit sa usa ka pamaagi sa pagbayad nga gibase sa piho nga kantidad. Adunay mga indibidwal nga PPS ug mga iskedyul sa bayad base sa mga serbisyo nga gihatag.
Mga Prospective Payment Systems
- Maayo nga mga ospital nga inpatient
- Mga ahensya sa kahimsog sa panimalay
- Hospice
- Hospital nga pasyente
- Mga kahimanan sa psychiatric sa pasyente
- Mga pasilidad sa rehabilitasyon sa pasyente
- Mga long-term care nga mga ospital
- Mga mahait nga pasilidad sa nursing
Bayad nga mga Iskedyul
- Mga doktor
- Mga serbisyo sa ambulansya
- Mga serbisyo sa laboratoryo sa klinika
- Ang malungtarong kahimanan sa medikal, prosthetics, orthotics, ug mga suplay
Ubos sa Iskedyul sa PPS ug Fee, ang tagal nga tagatugyan magbayad sa gitakda nga kantidad base sa gi-report nga code sa pamaagi. Ang dili tukma nga coding mahimong moresulta sa kapakyasan sa pagtuman sa mga gikinahanglan nga coding.
Adunay napulo ka mga dapit nga adunay kalabutan sa dili maayo nga outpatient procedure coding.
- Pagreport sa dili sakto nga mga yunit sa serbisyo
- Dili angay nga pagbayad alang sa mga obserbasyon
- Pagreport sa sayop nga mga sumbong tungod sa mga paghulagway sa chargemaster nga us aka daan
- Pagpadala sa mga duplicate charges o kapakyasan sa pagsunod sa NCCI (National Correct Coding Initiative) nga mga giya alang sa Medicare ug Medicaid
- Dili angay nga pagtaho sa mga code modifiers
- Dili husto nga E / M (Pagsusi ug Pagdumala) pagpili sa code
- Pagreport sa usa ka pamaagi sa "pasyente nga inpatient" sa usa ka pag-angkon sa pasyente sa pasyente
- Pagpadala sa mga pag-angkon alang sa medikal nga wala kinahanglana nga mga serbisyo
- Pagkapakyas sa pagsunod sa daghang pamaagi nga paggasto sa mga lagda
- Mga serbisyo nga gihatag sa usa ka intern, residente o laing propesyonal nga adunay dili aprobadong status nga wala ang gikinahanglan nga superbisor sa doktor
Ang mga pagkasala sa coding mahimong ikapasangil sa daghang mga hinungdan.
- Mga presyur sa panahon ug / o pagpugong
- Mga kabalaka
- Kakulang sa kasinatian nga coding
- Ang sayup sa tawo
- Kakulang sa komunikasyon
- Mga us aka mga tigum sa pasyente
Kini nga mga butang kasagaran nga dili tuyoon apan kung ang mga sayup nga pagkasulat mahitabo sa usa ka makanunayon nga basehan, ang mga providers mahimo nga konsiderahon nga paglapas sa False Claims Act alang sa abusibo nga mga pamaagi sa pagbayad. Ang pagpanglimbong usahay malibog sa pag-abuso. Ang pag-abuso mao ang dili tinuyo nga pagsingil alang sa mga butang o mga serbisyo nga wala gihatag. Ang upat ka komon nga mga dapit nga giila nga Fraud o Abuse mao ang:
- Billing alang sa Medical Equipment nga wala gihatag
Ang labing komon nga lugar sa pagpanglimbong sa Medicare mao ang pagbayad sa Durable Medical Equipment (DME). Ang DME nagtumong sa bisan unsang medikal nga kahimanan nga gikinahanglan alang sa medikal o pisikal nga kahimtang sa pasyente. Naglakip kini sa mga wheelchairs, mga higdaanan sa ospital, ug uban pang mga ekipo nianang kinaiyahan. Ang tagdumala mogarantiya sa Medicare alang sa mga ekipo nga wala madawat sa pasyente. Ang mga scooter sa paglihok ang ilabi na nga popular alang sa mga pamaagi sa pagpanikas sa Medicare.
- Ang Billing for Services Wala Gihimo
Niini nga higayon, ang mga bayron sa provider alang sa mga pagsulay, pagtambal o mga pamaagi wala gayud gihimo. Mahimo kini nga madugang sa lista sa mga pagsulay nga nadawat sa usa ka pasyente ug dili na kini makita. Ang usa ka provider mahimo usab nga mopalsipikar sa mga code sa diagnosis aron makadugang sa dili kinahanglan nga pagsulay o mga serbisyo.
- Mga Pagsulud sa Upcoding
Ang sayop nga pagrepresentar sa usa ka lebel sa serbisyo o pamaagi nga gipahigayon aron sa pagpabayad sa dugang o pagdawat sa usa ka mas taas nga reimbursement rate giisip nga upcoding. Ang pag-uswag usab mahitabo sa diha nga ang usa ka serbisyo nga gihimo dili sakop sa Medicare apan ang mga bangko sa provider adunay sakop nga serbisyo sa dapit niini.
- Mga walay bayad nga mga bayranan
Ang ubang mga serbisyo giisip nga tanan nga lakip. Ang walay pagbayad mao ang pagbayad alang sa mga pamaagi nga gilain nga kasagaran gi-charge ingon nga usa ka bayad. Pananglitan, usa ka mga bayranan sa provider alang sa duha ka unilateral screening mammograms, imbis nga billing alang sa 1 bilateral screening mammogram.
Ang mga pag-angkon nga sumbong sa tukmang paagi nagpahibalo sa magbabayad sa sakyanan sa mga sintomas, sakit o kadaut sa pasyente ug ang pamaagi sa pagtambal nga gihimo sa doktor. Ang pag-ila sa mga kasaypanan mahitabo sa diha nga ang pag-angkon gisumite ngadto sa kompaniya sa insyurans nga adunay sayup nga pagdayagnos o pamaagi nga code sa pag-angkon. Ang dili tukmang coding mahimong mosangpot sa daghang negatibo nga resulta. Gikinahanglan nga ang buhatan sa medisina mopalambo sa usa ka sistema sa pagpatuman nga makapugong sa paglapas sa mga kinahanglanon sa medikal nga coding.