Ang mga Mamimili Nakadawat sa Bilyun-bilyon nga dolyar Sa Mga Rebate sa MLR
Ang Affordable Care Act, nga gipatuman sa 2010, naghimog mga kausaban sa mga regulasyon nga magamit sa health insurance coverage. Ang usa sa maong mga pagbag-o mao ang usa ka lagda nga nagdumala sa porsiyento sa mga premium nga gigahin sa mga kompaniya sa insyurans sa mga gasto sa medikal nga enrollees, sukwahi sa mga galastohan sa pang-administratibo.
Sa wala pa ang ACA, ang mga kompaniya sa insyurans makahimo sa ilang mga sumbanan.
Ang mga komisyonado sa seguro sa estado magrebyu sa premium nga katarungan nga gisugyot sa mga insurer, bisan pa ang proseso sa pagrepaso wala kanunay mabaskog. Ug kung ang usa ka insurer adunay partikular nga taas nga galastohan sa pang-administratibo, wala'y daghan nga paagi sa pagpahimulos sa mga regulator o mga konsumidor.
Apan ang ACA nagpahamtang sa usa ka medikal nga pagkawala ratio (MLR) nga kinahanglanon, nga nagtino sa kinatibuk-an nga porsyento sa mga premium nga gigasto sa mga insurer sa gasto sa administratibo. Sa dako nga merkado sa grupo, ang mga insurer kinahanglan mogasto labing menos 85 porsyento sa mga premium sa mga medikal nga gasto ug mga pagpalambo sa kalidad sa pag-atiman sa panglawas . Sa indibidwal ug gamay nga mga merkado, ang sukaranan 80 porsyento. Busa ang mga insurer mogasto sa labing 15 o 20 porsyento sa mga kinita nga buhis sa mga galastuhan sa pagdumala (depende kon ang gibaligya nga plano sa dako nga merkado sa grupo, o sa indibidwal ug gamay nga grupo sa merkado), ug ang uban pang mga premium dolyar nga ang insurer Ang pagkolekta kinahanglang gamiton sa mga pag-angkon sa medikal ug mga butang nga makapalambo sa kalidad sa pag-atiman sa panglawas sa pasyente.
Ang "dagkong grupo" sa kinatibuk-an nagtumong sa mga polisiya sa insyurans nga gibaligya ngadto sa mga amo nga adunay labaw sa 50 ka mga empleyado. Apan sa California, Colorado, New York, ug Vermont, ang mga plano sa dagkong grupo gibaligya ngadto sa mga employer nga may kapin sa 100 ka mga empleyado, tungod kay ang gamay nga merkado sa mga grupo sa mga estado naglakip sa mga employer nga adunay 100 ka empleyado.
Unsa ang mga MLR sa Insurer sa wala pa ang ACA?
Ang mga lagda sa MLR sa ACA miepekto niadtong 2011. Una pa niana, halos dos-tersiya sa mga insurer ang aktwal na nga naggasto sa kadaghanan sa mga premium sa ilang mga miyembro sa mga medikal nga pag-angkon, apan walay mekanismo sa pagtubag sa mga nahimo nga ' t.
Ug nagkalainlain kini gikan sa usa ka merkado ngadto sa lain. Sumala sa usa ka pagtuki sa Office Accountability Office, 77 porsiyento sa mga dagkong grupo nga insurers ug 70 porsiyento sa mga insurers sa gamay nga grupo ang nakahuman na sa bag-ong mga lagda sa MLR sa 2010 (sa wala pa kini epektibo), apan 43 porsyento lamang sa tagsa-tagsa nga mga insurers sa merkado ang migasto og 80 porsyento sa premium nga kita sa medikal nga gasto nianang tuiga. Ug sumala sa datos sa CMS, 45 porsyento sa mga tawo nga adunay indibidwal nga insurance coverage sa merkado sa 2010 ang nasakop sa mga plano nga paggasto labing menos 25 porsyento sa premium nga kita sa mga galastohan sa administratibo.
Importante nga mahibal-an dinhi nga mga 7 porsyento lang sa mga Amerikano ang adunay coverage sa indibidwal nga merkado, samtang ang 49 porsyento adunay coverage sa merkado nga gipasiugdahan sa amo, lakip ang dagko ug gagmay nga mga amo.
Ang mga galastuhan sa administrasyon kanunay nga mas ubos kon ang insurer mahimo nga maglakip sa mas daghang kinabuhi sa matag pagpalit nga plano.
Mao kana ang hinungdan nga ang mga kinahanglanon sa MLR mas hugot alang sa mga dagkong grupo nga mga insurers kay sa gagmay nga grupo ug tagsa-tagsa nga insurers sa merkado.
Giunsa Pagpatuman ang mga Patakaran sa MLR?
Ang mga lagda sa MLR sa ACA magamit sa tanang mga planong hingpit nga nakaseguro sa indibidwal, gamay nga grupo, ug dagkong grupo nga mga merkado, lakip ang mga plano sa apohan ug apohan. Apan kini wala magamit sa mga plano sa pagsiguro sa kaugalingon (ang mas dako ang tag-iya, mas dako ang posibilidad nga sila makaseguro sa kaugalingon, inay ang pagpalit sa coverage alang sa ilang mga empleyado; 61 porsiyento sa tanan nga mga trabahante nga gisaligan sa pagpanalipod sa mga empleyado sakop sa self-insured plano).
Niadtong Hulyo 31 matag tuig, ang mga insurer nagreport sa CMS sa ilang mga kasayuran sa kita ug gasto gikan sa miaging tuig.
Ang mga insurer giisip nga nakatagbo sa mga kinahanglanon sa MLR kung sila migasto labing menos 85 porsyento sa dagkong mga premium sa pag-atiman sa medikal ug kalidad nga mga kalamboan, ug 80 porsyento sa gamay nga grupo ug indibidwal nga mga premium sa merkado sa pag-atiman sa medikal ug kalidad nga mga kalamboan.
Ang mga insurers nga dili makatuman sa maong mga target kinahanglan nga magpadala sa mga rebate ngadto sa mga naghupot sa mga polisiya, sa tinuod pagbayad kanila alang sa unsa nga kantidad sa premium nga taas kaayo. Ang mga kinahanglanon sa MLR mikabat na sa 2011, ug ang unang tseke sa rebate gipadala sa tuig 2012. Sukad sa 2014, ang gibayad nga mga kantidad gibase sa tulo ka tuig nga average MLR sa insurer kaysa sa miaging tuig nga MLR.
Ang HHS mahimo nga magpahamtang og mga penalidad sa kwarta sa mga insurer nga dili motaho sa data sa MLR, o nga dili mosunod sa mga gikinahanglan nga rebate.
Sin-o ang Nagabalibad?
Sa 2017, halos 3.9 milyon nga mga tawo ang nakakuha sa mga rebate sa MLR, direkta gikan sa ilang mga kompanya sa seguro, o gipasa gikan sa ilang mga amo. Kana ang mga 1.2 porsyento lamang sa populasyon sa US, mao nga kadaghanan sa mga tawo wala makadawat sa mga rebate sa MLR. Siyempre, ang mga balaod sa MLR sa ACA magamit lamang sa mga plano nga gipanag-iya sa tag-iya nga insured ug mga plano sa indibidwal nga merkado. Wala sila magamit sa plano sa grupo nga nagseguro sa kaugalingon, o sa Medicare ug Medicaid, nga naglangkob sa usa ka dako nga tipik sa populasyon (apan adunay lain nga mga lagda sa MLR alang sa mga plano sa Medicare Advantage ug Part D, ug alang sa plano sa pag-atiman sa Medicaid ).
Apan bisan sa mga plano sa panglawas nga gipailalom sa mga lagda sa MLR sa ACA, ang kadaghanan niini gituman ug dili kinahanglan ipadala ang mga tseke nga rebate. Ug ang pagtuman miuswag sa paglabay sa panahon. 95 porsyento sa mga tawo nga adunay tagsa-tagsa nga health coverage sa merkado ang nasakop sa mga plano nga nagtagbo sa mga kinahanglanon sa MLR sa 2016 (sukwahi sa 62 porsyento lamang sa mga miyembro sa 2011). Sa dakong merkado sa grupo, 96 porsiyento sa mga enrollees anaa sa mga plano nga nahimamat ang mga lagda sa MLR sa 2016, ug sa gamay nga grupo sa merkado, 90 porsyento sa mga enrollees ang nasakop sa mga plano nga mosunod sa MLR sa 2016.
Ang mga rebate sa MLR gipasikad sa tibuok nga block sa negosyo sa insurer sa matag bahin sa merkado (dako nga grupo, ug indibidwal / gamay nga grupo). Busa dili igsapayan unsa nga porsiyento sa imong mga premium ang gigasto sa imong medikal nga gasto, o unsa nga porsyento sa kinatibuk-ang premium sa imong amo ang gigasto sa kinatibuk-ang gasto sa panambal. Ang labing hinungdanon mao ang kinatibuk-ang kombinasyon sa tanang premium sa mga miyembro sa kompaniya, ug itandi sa kinatibuk-ang kantidad nga gigasto sa insurer sa gasto sa medikal ug mga pagpalambo sa kalidad.
Tin-aw nga dili kini magtrabaho sa pagtan-aw sa MLR sa usa ka labaw nga tagsa nga ang-ang, tungod kay ang usa ka tawo nga magpabiling himsog sa tibuok tuig tingali adunay pipila lang ka gatus ka dolyar sa mga pag-angkon, kumpara sa pipila ka libo nga dolyar sa mga premium, samtang usa ka tawo nga masakiton kaayo mahimo nga adunay minilyon nga dolyar sa mga pag-angkon, batok sa sama nga pipila ka libo nga dolyar sa mga premium. Ang kinatibuk-ang punto sa seguro mao ang pag-atubang sa risgo sa tanan sa usa ka dako nga populasyon sa mga insurers, mao nga ang mga balaod sa MLR nagtrabaho usab.
Sa indibidwal nga merkado, ang mga insurer nga wala makatuman sa mga kinahanglanon sa MLR ipadala lang ang mga tseke sa direkta ngadto sa matag policyholder. Apan sa merkado nga gipasiugdahan sa amo (dagkong grupo ug gamay nga grupo), ang insurer nagpadala sa rebate check sa employer. Gikan didto, ang tag-iya maka-apod-apod sa salapi sa mga enrollees, o gamiton ang rebate aron sa pagkunhod sa umaabot nga mga premium o pagpalambo sa mga benepisyo alang sa mga empleyado.
Ang mga rebate sa MLR sa kinatibuk-an dili mabuhisan, apan adunay pipila ka mga sitwasyon diin sila (lakip ang mga sitwasyon diin ang mga nag-trabaho nga mga enrollees nga nagpakubos sa ilang mga premium sa ilang tax return). Gipatin-aw sa IRS ang taxability sa mga rebate sa MLR dinhi, uban ang daghang pananglitan nga mga sitwasyon.
Pila ang mga Rebate?
Ang kinatibuk-an nga mga rebate mas taas alang sa 2011 kay sa kaniadto nga mga tuig, sa higayon nga ang mga insurer nagamit sa bag-ong mga lagda. Matag tuig, ang CMS nagmantala sa datos nga nagpakita sa kinatibuk-an nga mga kantidad sa rebate ug kasagaran nga mga rebate alang sa mga panimalay sa matag estado nga nakadawat og mga rebate. Sa unang unom ka tuig, ang mga rebate sa MLR mibalik mga $ 3.24 bilyon ngadto sa mga konsumedor:
- $ 1.1 bilyon alang sa 2011 (rebate nga gipadala sa 2012)
- $ 504 milyon sa 2012 (rebate nga gipadala sa 2013)
- $ 333 milyon sa 2013 (rebate nga gipadala sa 2014)
- $ 469 milyones sa 2014 (mga rebate nga gipadala sa 2015)
- $ 397 milyon sa 2015 (mga rebate nga gipadala sa 2016)
- $ 447 milyon sa 2016 (mga rebate nga gipadala sa 2017)
Sa 2017, ang kasagaran nga tawo nga nakadawat og rebolusyon sa MLR nakakuha og $ 113, apan nagkalainlain kini gikan sa usa ka estado ngadto sa lain. Ang mga tawo sa California nga nakakuha og mga rebate nakadawat sa aberids nga $ 599, samtang ang mga tawo sa 11 ka mga estado wala gayuy rebate, tungod kay ang tanan nga mga insurers sa maong mga estado nahimamat ang mga kinahanglanon sa MLR.
Ang mga insurer mogahin og pipila ka mga bulan kada tuig aron mahibal-an kung unsay kinahanglan sa ilang mga premium sa umaabot nga tuig, ug ang gisugyot nga mga bayranan gipa-double check sa mga actuaries sa estado ug federal. Apan ang mga pag-angkon sa panglawas mahimo mag-usab-usab gikan sa usa ka tuig ngadto sa sunod, ug ang mga pag-uswag nga gigamit sa mga insurers dili kanunay nga tukma. Busa ang mga rebate sa MLR nagsilbi nga backstop, kung ang mga insurers dili na kinahanglan nga mogasto sa 80 porsyento (o 85 porsyento sa dako nga merkado sa grupo) sa mga premium sa medikal nga gasto ug mga pagpalambo sa kalidad.
Pananglitan, sa tuig 2017, sa dihang ang mga insurer naghimo sa rate alang sa indibidwal nga merkado alang sa 2018, adunay dakong kasigurohan kung ang Trump Administration magpadayon sa paghatag sa pederal nga pondo alang sa pagkunhod sa cost-sharing (CSR). Sa katapusan, gitapos sa Administrasyon ang maong pondo, apan ang maong desisyon miabut lang pipila ka mga semana sa wala pa magsugod ang open enrollment, ug ang mga rate sa kadaghanan nga mga estado natukod na. Ang mga insyurans nagsulay sa daghang mga kaso sa pag-adjust sa ilang mga presyo sa mga adlaw nga nag-abut sa pag-abli sa pagpalista, apan daghan nga mga estado ang nagpahimangno sa mga insurer nga ibase ang ilang mga presyo sa assumption nga ang CSR nga pundo pagatapuson, nga adunay ubos nga backup rates nga ipatuman kon Dili kini ang nahitabo.
Apan sa Louisiana, ang mga regulators misulti sa Septiyembre 2017 (usa ka bulan sa wala pa ang pundo sa CSR giwagtang sa gobyernong federal) nga ang mga insurers sa estado nag-file sa mga rate base sa gipahibalo nga ang pondo sa CSR matapos, ug wala'y plano sa pagtabang sa pag-adjust kadtong mga gikusgon kung ang federal nga gobyerno mihukom nga magpadayon sa paghatag sa pundo sa CSR ngadto sa mga insurer. Hinuon, gipahayag sa estado nga ang mga lagda sa MLR magamit sa pagsulbad niini sa ulahi, uban sa mga enrollees nga nakadawat og mga rebate sugod sa 2019, kon sila adunay doble nga pondo alang sa CSR (pinaagi sa mas taas nga mga premium ingon man direkta nga pederal nga pondo).
Sa katapusan, wala kana mahitabo, tungod kay ang pundo sa CSR sa pagkatinuod giwagtang na. Apan ang pamaagi ni Louisiana sa sitwasyon usa ka ehemplo kon unsaon paggamit ang mga lagda sa MLR aron maseguro nga ang mga konsumante sa katapusan mapanalipdan sa mga sitwasyon diin kini dili matino kon unsaon pag-angkon ang pag-angkon nga nagtandi sa premium nga kita.
Sa unsa nga paagi ang mga panukiduki sa Pag-atiman sa Panglawas sa mga Demokratiko Nag-usab sa mga lagda sa MLR?
Niadtong Marso 2018, gipaila ni Senador Elizabeth Warren (D, Massachusetts) ang Consumer Health Insurance Protection Act , nga nagtumong sa pag-stabilize ug pagpanalipod sa health insurance coverage alang sa mga konsumedor. Ang unang seksyon sa lehislasyon nanawagan alang sa pagdugang sa mga kinahanglanon sa MLR alang sa indibidwal ug gamay nga grupo sa merkado ngadto sa 85 porsyento, nga nagdala kanila ngadto sa linya sa kasamtangang dako nga gikinahanglan nga grupo.
Kini nga lehislasyon gipaluyohan sa pipila ka prominenteng Senado nga mga Democrats, lakip ang Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), ug Kirsten Gillibrand (New York). Apan dili tingali ang pag-angkon sa traksyon sa Kongreso hangtud kon ug kung adunay daghang mga Demokratiko.
Busa sa pagkakaron, ang kasamtangan nga lagda sa MLR lagmit nga magpabilin sa lugar. Apan ang Consumer Health Insurance Protection Act nagsilbing usa ka roadmap alang sa kung diin ang mga Democrats gusto nga moadto kung makuha nila ang usa ka mayoriya, mao nga posible nga makita nato ang mas hugot nga pagpugong sa mga insurers sa umaabot nga katuigan. Aron mahimong klaro, daghan nga mga insurers, labi na sa indibidwal nga merkado, adunay mga MLR nga labaw sa 80 porsyento sa milabay nga pipila ka tuig. Ang uban adunay sobra sa 100 porsyento, nga klaro nga dili malungtaron ug usa ka bahin sa hinungdan nga mga premium nga nagkadaghan sa pagdaghan sa tagsa-tagsa nga mga tigpamaligya sa merkado klaro nga dili mogasto og dugang sa mga pag-angkon kay sa ilang pagkolekta sa mga premium.
Apan alang sa pipila nga mga insurers, ang usa ka pagbalhin ngadto sa mas taas nga kinahanglan sa MLR sa indibidwal ug gagmay nga mga merkado sa merkado magpugos kanila nga mahimong mas episyente. Sa pikas nga bahin sa sensilyo, bisan pa niana, ang mga tawo nangatarongan nga ang mga lagda sa MLR wala maghatag og insentibo sa mga insurers aron ibutang ang pressure sa mga medical providers (mga ospital, mga doktor, mga tiggama sa druga, ug uban pa) aron sa pagpakunhod sa kinatibuk-ang gasto tungod kay ang mga premium mahimo lamang nga ipataas aron magpadayon uban sa nagkadaghang gasto sa pag-atiman sa panglawas Ang mga insurers kinahanglang mogugol sa kinabag-an sa mga premium sa medikal nga gasto, apan alang sa mga konsumedor, ang mga premium mahimong magpadayon sa pag-uswag sa mga lebel nga dili permanente nga walay premium subsidization.
> Mga Tinubdan:
> Sentro alang sa Medicare ug Medicaid Services. Center alang sa Impormasyon sa Consumer ug Pagpangita sa Seguro. Medical Loss Ratio.
> Sentro alang sa Medicare ug Medicaid Services. Sumaryo sa 2016 Mga Resulta sa Pagkawala sa Medisina . Gikataho ug Gipatik sa 2017.
>>>>>>>>>>>>>>>>> Sulat ngadto sa Komite sa Balay sa Edukasyon ug Trabaho. Pribado nga Seguro sa Pag-atiman sa Panglawas: Gipakita sa Unang mga Pang-indikar nga ang Kadaghanan sa mga Incourtor Mahimong Nakigkita o Milapas sa Bag-ong Sakit sa Medisina . Oktubre 31, 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Consumer Health Insurance Protection Act . Gipaila-ila sa Marso 2018.