CMS 1500 Claim Form

Paggamit sa bersyon 02/12 alang sa pag-claim sa pagsulud pinaagi sa mga doktor ug mga suppliers

Ang CMS 1500 mao ang pula nga tinta sa white paper standard claim nga porma nga gigamit sa mga doktor ug mga suppliers alang sa billing billing. Bisan tuod kini gimugna sa The Centers alang sa Medicare ug Medicaid (CMS), nahimo kini nga sukaranang porma nga gigamit sa tanang tigdala sa seguro. Niadtong Abril 1, 2014, ang giusab nga bersyon 02/12 mao lamang ang gidawat sa Medicare. Ang mas daan nga bersyon 08/05 dili na balido.

Sin-o ang Makapangako ni Bill nga Gamiton ang CMS 1500?

Ang bisan unsang non-institutional provider ug supplier mahimong mogamit sa CMS 1500 alang sa billing claims medikal.

• Mga serbisyo sa doktor
• Mga doktor
• Mga propesyonal sa nars
• Mga klinika nga espesyalista sa nurse
• Mga mananabang sa nurse
• Certified registered nurse anesthetists
• Klinikal nga sikologo
• Mga klinikal nga social worker
• Ang mga suplay sa atay sa panimalay ug kagamitan
• Mga serbisyo sa ambulansya
• Klinikal nga diagnostic nga serbisyo sa laboratoryo

Mga Tip sa Pag-andam sa CMS 1500 Claim Form

• Siguroha nga ang tanan nga datos gisulod sa husto ug tukma sa husto nga natad.
• Pagsulod sa kasayuran sa insyurans nga naglakip sa pangalan sa pasyente nga eksakto nga makita sa insurance card.
• Paggamit sa hustong diagnosis codes (ICD-9) ug mga code sa pamaagi (CPT / HCPCS) gamit ang mga modifier kon gikinahanglan.
• Gamita lamang ang pisikal nga adres alang sa lugar sa pasilidad sa serbisyo nga pasilidad.
• Ayaw kalimti ang paglakip sa impormasyon sa NPI kung diin gipaila.

Mas detalyado nga mga instruksyon makita sa www.cms.gov o www.nucc.org

Pag-usab sa CMS 1500 - Bersyon 02/12

Ang epektibo nga Enero 6, 2014, ang giusab nga bersyon (02/12) sa CMS 1500 nga porma gi-aprobahan alang sa paggamit. Ang gibag-o nga CMS 1500 nga porma (bersyon 02/12) gimugna aron ipahiuyon sa mga kausaban sa format sa electronic billing gikan sa bersyon 4010 ngadto sa bersyon 5010 sa 837P ug ang pagbag-o gikan sa ICD 9 ngadto sa ICD 10 .

Ang porma gilunsad niadtong Enero 6, 2014. Hangtud sa Abril 1, 2014, ang mga providers mahimo lamang mogamit sa giusab nga CMS 1500 nga porma (bersyon 02/12). Ang bisan unsang nahabiling stocks nga 08/05 dili angay gamiton.

Mga panaglahi tali sa Version 08/05 ug Version 02/12

1. Ang Header: ang rectangular nga simbolo gipulihan sa QR code.
2. Field Locator 1: TRICARE CHAMPUS gipulihan sa TRICARE; Ang SSN gipulihan sa ID #
3. Field Locator 8: PATIENT STATUS gipulihan sa RESERVED FOR NUCC USE
4. Field Locator 9b: PETSA SA DUGAY SA IBABA SA DUGAY, SEX napulihan sa RESERVED FOR NUCC USE
5. Field Locator 9c: NGALAN SA EMPLOYER O SCHOOL napulihan sa RESERVED FOR NUCC USE
6. Field Locator 10d: GISAAD NGA PARA SA LOKAL NGA PAGGAMIT GIPABILHAN SA MGA KINI SA PAGTULUN (Gitudlo sa NUCC)
7. Field Locator 11b: NGALAN SA EMPLOYER O SCHOOL napulihan sa LAING CLAIM ID (gitudlo sa NUCC); usa ka tuldok nga linya ang gidugang aron sa pagdawat sa paggamit sa usa ka 2-digit nga kwalipikado
8. Pagtan-aw sa Field 14: PETSA SA CURRENT (red arrow) ILLNESS (una nga simtomas) O INJURY (aksidente) OR PREGNANCY (LMP) gipulihan sa DATE OF CURRENT ILLNESS, INJURY, o PREGNANCY (LMP); GINAGAMHANAN ang kwalipikado, ug usa ka tuldok nga linya ang gidugang aron ma-accommodate ang paggamit sa usa ka 3-digit nga kwalipikado
9. Field Locator 15: Kung ang pasyente dunay managsama o parehas nga kasakit. HIMOON UNTA ANG PETSA nga gipulihan sa OTHER DATE; GINAGAMHANAN ang kwalipikado, ug usa ka tuldok nga linya ang gidugang aron ma-accommodate ang paggamit sa usa ka 3-digit nga kwalipikado

1. Field Locator 17: usa ka tuldok nga linya ang gidugang aron ma-accommodate ang paggamit sa 2-digit nga qualifier
2. Pagpangita sa Field 19: GINAHANGLAN ALANG SA LOKAL NGA PAGGAMIT ang gipulihan sa ADDITIONAL INFORMATION CLAIM (gitudlo sa NUCC)
3. Field Locator 21: Nadugang ang ICD Ind ug usa ka tuldok nga linya ang gidugang aron ma-accommodate ang paggamit sa usa ka 1-digit nga kwalipikado; 8 dugang nga mga linya ang gidugang alang sa diagnosis codes; Ang mga label alang sa diagnosis code lines giusab gikan sa mga numero ngadto sa alphas
4. Field Locator 22: MEDICAID RESUBMISSION gipulihan sa RESUBMISYON
5. Field Locator 30: BALANCE DUE gipulihan sa Rsvd para sa NUCC Use