Ang Medicare ug daghang mga kompanya sa seguro sa panglawas nagbayad sa mga ospital nga naggamit sa mga DRG, o mga pagsusi nga may kalabutan sa diagnostic . Nagpasabut kini nga ang ospital mabayran base sa gi-diagnosed nga pasyente nga gi-admitir imbes nga gibase sa kung unsa ang gigasto niini sa pag-atiman sa pasyente sa ospital.
Kon ang usa ka ospital makahimo sa pagtambal sa usa ka pasyente samtang mogasto og gamay nga kwarta kay sa pagbayad sa DRG sa maong sakit, ang ospital makaganansya.
Kon, bisan sa pagtratar sa pasyente sa ospital, ang ospital mogasto og dugang nga kwarta kay sa pagbayad sa DRG, ang ospital mawad-an og salapi sa pagkaospital sa pasyente. Gihimo kini aron makontrol ang gasto sa pag-atiman sa panglawas pinaagi sa pag-awhag sa episyente nga pag-atiman sa mga pasyente nga naospital
Kon Nganong Angay Nimong Pag-atiman Unsaon Determinado ang DRG
Kung mapailubon ka, ang pagsabut sa mga sukaranan sa mga butang nga makaapekto sa imong DRG nga buluhaton makatabang kanimo nga mas masabtan ang imong bill sa ospital, kung unsa ang pagbayad sa imong kompaniya sa seguro sa panglawas o Medicare, o kung nganong gi-assign ka sa usa ka partikular nga DRG.
Kung usa ikaw ka doktor kaysa usa ka pasyente, ang pagsabut sa proseso sa paghatag og DRG makatabang kanimo nga masabtan kung giunsa sa imong dokumentasyon sa rekord sa medikal nga epekto ang epekto sa DRG ug unsa ang ibayad sa Medicare alang sa usa ka pasyente sa ospital. Makatabang usab kini kanimo nga masabtan nganong nangutana ang mga coder ug mga personahe sa pagtuman kanimo sa mga pangutana nga ilang gipangutana.
Mga Lakang alang sa Pagdeterminar sa DRG
Kini usa ka gipasayon nga run-down sa mga nag-unang mga lakang nga gigamit sa coder sa ospital aron matino ang DRG sa pasyente nga naospital. Dili kini eksakto kon giunsa kini gihimo sa coder; sa tinuod nga kalibutan, ang mga coder adunay daghan nga tabang gikan sa software.
- Tinoa ang pangunang panghiling sa admission sa pasyente.
- Tinoa kung adunay operasyon o dili.
- Tinoa kon adunay bisan unsang mahinungdanon nga mga kondisyon o komplikasyon. Ang usa ka komorbidong kondisyon usa ka dugang nga medikal nga problema nga nahitabo sa samang panahon ingon nga ang pangunang problema sa panambal. Mahimong kini usa ka problema nga may kalabutan, o hingpit nga walay kalabutan.
Usa ka Panig-ingnan
Pag-ingon nga ang tigulang nga si Mrs. Gomez moabut sa ospital uban sa nabali nga femoral nga liog, nga mas nailhan nga usa ka nabali nga bat-ang . Nagkinahanglan siya og pag-opera ug gipaagi sa usa ka bugkos nga kapuli . Samtang nagpaayo siya gikan sa iyang operasyon sa bat-ang, ang iyang sakit nga nag-aghat sa kasingkasing misilaob ug nagpalambo siya sa acute systolic congestive failure . Sa kadugayan, ang iyang mga doktor nakuha sa pagkaputol sa kasingkasing ni Mrs. Gomez nga kontrolado, maayo ang iyang pag-ayo, ug siya gibuhian sa usa ka inpatient nga rehab nga pasilidad alang sa intensive physical therapy sa dili pa mobalik sa balay.
Ang pangunang diagnosis ni Gng. Gomez maoy usa ka bali sa liog sa femur. Ang iyang pamaagi sa pag-opera adunay kalabutan sa iyang pangunang diagnosis ug usa ka puli nga puli. Dugang pa, siya adunay usa ka mayor nga comorbid condition: acute systolic congestive heart failure.
Sa diha nga ang coder mag-andam sa tanan niini nga kasayuran ngadto sa software, ang software mosuka sa usa ka DRG nga 469, nga nag-ulohang "Major Joint Replacement o Reattachment of Lower Extremity With MCC."
Dugang Bahin sa Lakang 1: Pangunang Pagdayagnos
Ang labing importante nga bahin sa paghatag og DRG mao ang pagkuha sa husto nga pangunang diagnosis. Kini daw yano apan mahimong lisud, ilabi na kung ang usa ka pasyente adunay ubay-ubay'ng nagkalainlain nga medikal nga mga problema nga nagpadayon sa samang higayon. Sumala sa CMS , "Ang pangunang panghiling mao ang kahimtang nga natukod human sa pagtuon nga mao ang labaw nga responsable sa pagdawat."
Ang pangunang panghiling kinahanglan usa ka problema nga anaa sa dihang gi-admit ka sa ospital; dili kini usa ka butang nga naugmad human sa imong pag-admit. Kini mahimong malisud tungod kay usahay ang imong doktor wala mahibalo kung unsa ang tinuod nga sayup kanimo kon ikaw admit na sa ospital.
Pananglitan, tingali giangkon ka sa ospital nga adunay sakit sa tiyan, apan ang doktor wala masayud kung unsa ang hinungdan sa kasakit. Nagkinahanglan siya og gamay nga oras aron mahibal-an nga adunay kanser sa colon ug nga ang kanser sa colon mao ang hinungdan sa imong kasakit. Sukad nga ang kanser sa colon anaa sa pag-admit, bisan wala mahibal-an sa doktor ang hinungdan sa kasakit sa dihang giangkon ka, ang kanser sa colon mahimong itudlo isip imong pangunang diagnosis.
Dugang pa sa Lakang 2: Pamaagi sa Pag-opera
Bisan kini daw giputol ug uga, sama sa kadaghanang mga butang mahitungod sa health insurance ug Medicare, kini dili. Adunay usa ka magtiayon nga mga kalagdaan nga nagtino kung ug unsa ang epekto sa operasyon sa usa ka DRG.
Una, ang Medicare naghubit kon unsa ang giisip nga usa ka pamaagi sa pag-opera alang sa mga katuyoan sa paghatag og DRG, ug unsa ang wala isipa nga pamaagi sa pag-opera. Ang uban nga mga butang nga daw sama sa mga pamaagi sa pag-opera sa pasyente nga adunay pamaagi dili tinuod nga giisip nga pamaagi sa pag-opera sa paghatag sa imong DRG.
Ikaduha, importante nga mahibal-an kung ang surgical procedure nga gipangutana anaa sa susama nga mayor nga diagnostic nga kategoriya ingon nga ang pangunang diagnosis. Ang matag pangunang diagnosis kabahin sa usa ka mayor nga diagnostic nga kategoriya, nga gibase sa mga sistema sa lawas. Kung ang Medicare nag-isip nga ang imong pamaagi sa pag-opera anaa sa sulod sa sama nga mayor nga diagnostic nga kategoriya ingon nga imong pangunang diagnosis, ang imong DRG mahimong lahi kaysa kon ang Medicare nag-isip nga ang imong operasyon walay kalabutan sa imong pangunang diagnosis. Sa nahisgotan nga pananglitan uban ni Gng. Gomez, giisip sa Medicare ang pag-opera sa bat-ang ug ang nabali nga bat-ang nga anaa sa samang mayor nga diagnostic nga kategoriya.
Dugang pa sa Lakang 3: Comorbid Conditions ug Komplikasyon
Tungod kay kini naggamit sa dugang nga mga kahinguhaan ug lagmit nga gasto sa pag-atiman sa usa ka pasyente sama ni Mrs. Gomez nga adunay usa ka nabali nga bat-ang ug acute congestive nga kapakyasan sa kasingkasing kay sa pag-atiman sa usa ka pasyente nga may nabali nga bat-ang ug walay laing mga problema, daghang DRG ngadto sa asoy. Ang Medicare nagpalahi bisan sa mga mayor nga komorbidong kondisyon sama sa acute congestive heart failure o sepsis, ug dili-major-comorbid nga mga kondisyon sama sa usa ka acute flare-up sa chronic COPD tungod kay ang mga komorbidor nga mga kondisyon nga gikinahanglan nagkinahanglan og dugang mga kahinguhaan sa pagtambal kay sa dili kaayo nga mga komorbidong kahimtang . Sa mga kaso nga sama niini, mahimong adunay tulo ka lainlaing DRG, nga gitawag nga triplet nga DRG:
- Usa ka ubos nga pagbayad nga DRG alang sa pangunang diagnosis nga walay bisan unsang komorbidong kondisyon o komplikasyon.
- Usa ka medium-paying DRG alang sa pangunang diagnosis uban sa usa ka dili komon nga komorbid nga kondisyon. Kini nailhan nga usa ka DRG nga adunay usa ka CC o usa ka c omorbid c ondition.
- Usa ka mas taas nga pagbayad nga DRG alang sa pangunang diagnosis nga adunay usa ka mayor nga komorbid nga kondisyon, nga nailhan nga DRG nga adunay usa ka MCC o m . C omorbid c ondition.
Kon ikaw usa ka doktor nga adunay mga pangutana gikan sa coder o sa departamento sa pagtuman, daghan niini nga mga pangutana ang gitumong sa pagtino kung ang pasyente gi-tratar sa usa ka CC o MCC atol sa iyang pagpuyo sa ospital dugang sa pagtratar sa prinsipal pagdayagnos.
Kung ikaw usa ka pasyente nga nagtan-aw sa imong bayronon o pagpatin-aw sa mga benepisyo ug ang imong kompaniya sa seguro sa panglawas nagbayad alang sa mga ospital base sa sistema sa pagbayad sa DRG, imong makita kini nga gipakita sa ulohan sa DRG nga imong gi-assign. Ang usa ka titulo sa DRG nga naglakip sa "uban sa MCC" o "uban sa CC" nagkahulogan nga, dugang sa pagtratar sa pangunang diagnosis nga imong giangkon, gigamit usab sa ospital ang mga kahinguhaan niini sa pagtratar sa kondisyon sa panahon sa imong pag-ospital.