Gipanghimakak ang mga Top Claim sa mga Top 10

Ang pagsabut sa mga rason ngano nga ang mga pag-angkon sa medikal nga gipanghimakak sa mga insurer makatabang sa limitasyon sa gidaghanon sa mga paglimod nga nadawat sa imong opisina sa medikal. Ang bugtong paagi aron mapugngan sila mao ang pagkahibalo sa kung unsa kini.

1 -

Sayop nga Patient Identifier Information

Importante nga magpasaka sa usa ka medikal nga pag-angkon nga adunay tukmang kasayuran nga nagpaila sa pasyente. Kon wala kini nga mahinungdanon nga kasayuran, ang plano sa seguro sa panglawas dili makaila sa pasyente aron sa pagbayad o paggamit sa impormasyon sa pag-angkon nga gigamit sa tukma nga account sa seguro sa pasyente sa pasyente.

Ang pipila sa labing kasagaran nga mga sayop nga mahimong hinungdan sa pag-angkon nga paglimud tungod sa sayop nga impormasyon sa tigpailalom sa pasyente mao ang:

• Ang tag-subscriber o pasyente nga ngalan gipasayop sa sayop
• Ang subscriber o pasyente nga petsa sa pagkatawo sa pag-angkon dili mohaum sa petsa sa pagkatawo sa sistema sa plano sa seguro sa panglawas
• Ang numero sa subscriber nawala gikan sa pag-angkon o dili balido
• Ang numero sa subscriber group nawala o dili balido

2 -

Gitapos ang Coverage

Ang pagsusi sa mga benepisyo sa seguro sa wala pa ang mga serbisyo nga gihubad mahimo magpahibalo sa buhatan sa medikal kung aktibo o natapos na ang insurance coverage sa pasyente. Makatugot kini kanimo nga makakuha og dugang nga kasayuran sa insyurans o pag-ila sa pasyente isip bayad sa kaugalingon.

3 -

Gikinahanglan ang Prior Authority o Precertification

Daghang mga serbisyo nga gikonsiderar nga wala'y kalabotan sa emerhensiya nagkinahanglan sa una nga awtorisasyon. Kini naandan alang sa kadaghanan nga tigbayad sa seguro nga nagkinahanglan sa una nga awtorisasyon alang sa mahal nga serbisyo sa radiology sama sa ultrasound, CT, ug MRI. Ang piho nga operasyon nga pamaagi ug admisyon sa inpatient mahimo usab nga nagkinahanglan sa una nga awtorisasyon.

Ang mga serbisyo nga gihatag ngadto sa usa ka pasyente nga nagkinahanglan sa una nga awtorisasyon lagmit nga dili ihikaw sa nagbayad sa insurance. Ang mga serbisyo dili ipanghimakak kung ang mga serbisyo nga gihisgutan giisip nga usa ka medikal nga emerhensya. Ang provider mahimong mosulay sa pagkuha og retro-authorization sa sulod sa 24 ngadto sa 72 ka oras human madawat ang mga serbisyo depende sa mga sumbanan sa pagbayad sa seguro.

Dugang pa

4 -

Mga Serbisyo nga Gawasnon o Dili-sakop

Ang mga dili ekslusyon o dili sakop nga mga serbisyo nagtumong sa pipila ka mga serbisyo sa opisina sa medikal nga dili iapil sa coverage sa health insurance sa pasyente. Ang mga pasyente kinahanglan nga mobayad og 100 porsyento alang niini nga mga serbisyo.

Kini mao ang laing rason ngano nga importante ang pagkontak sa insyurans sa pasyente sa wala pa gihatag ang mga serbisyo. Kini dili maayo nga pagserbisyo sa customer sa pag-bill sa usa ka pasyente alang sa mga dili gisakop nga mga sumbong nga dili ipahibalo kanila nga sila ang responsable sa mga sumbong sa wala pa ang ilang pamaagi.

5 -

Paghangyo alang sa mga Medical Records

Ang ubang mga plano sa seguro sa panglawas mahimong mohangyo sa medikal nga mga rekord sa diha nga ang pag-angkon nagkinahanglan og dugang nga dokumentasyon aron sa paghusay sa pag-angkon. Ang medikal nga rekord naglakip apan dili limitado sa mosunod:

• Pasyente nga medikal nga kasaysayan
• Mga pisikal nga taho sa pasyente
• Mga taho sa konsultasyon sa doktor
• Mga sumaryo sa pagtambal sa pasyente
• Mga report sa radiology
• Mga operatibo nga mga taho

6 -

Coordination of Benefits

Ang koordinasyon sa mga paglimod sa benepisyo mahimong maglakip sa:

• Ang uban nga seguro mao ang panguna
• Nawala ang EOB ( banabana sa mga benepisyo )
• Ang miyembro wala ma-update ang insurer uban ang laing impormasyon sa insyurans

Ang koordinasyon sa mga benepisyo usa ka termino nga gigamit sa diha nga ang usa ka pasyente adunay duha o daghan nga mga plano sa seguro sa panglawas. Ang pila nga mga lagda magamit aron mahibal-an kung asa nga plano sa seguro sa panglawas ang nagbayad sa nag-una, ikaduha o tertiary. Adunay ubay-ubay nga mga giya aron mahibal-an kung unsa nga order ang medical office kinahanglan magbayad sa matag plano sa seguro sa panglawas.

Dugang pa

7 -

Pagdala sa Pagbayad sa Balaod

Kung ang pag-angkon gi-code ingon nga usa ka aksidente nga may kalabutan sa auto o trabaho, ang ubang mga tagdumala dili mobayad hangtud nga ang auto insurance o carrier carrier nga bayad gibayad.

Alang sa mga serbisyo nga may kalabutan sa aksidente, ang mosunod nga seguro sa seguro sa ikatulo nga partido kinahanglan kanunay ipasaka ingon nga panguna:

1. Motor Vehicle o Auto Insurance lakip na ang walay sayop, polisiya o Med Pay
2. Insurans sa Kompensasyon sa Trabaho
3. Insurance sa Titser sa Panimalay
4. Malpractice Insurance
5. Business Liability Insurance

8 -

Nawala o Dili Bihag nga CPT o HCPCS Codes

Aron ang medikal nga pag-angkon nga husto ang pagproseso, adunay mga standard nga mga code nga gigamit sa pag-ila sa mga serbisyo ug pamaagi. Kini nga sistema sa coding gitawag nga Health Common Procedure Coding System (HCPCS ug gipahayag nga "picks sa hicks.")

Siguroha nga ang imong mga medical coders magpadayon kanunay sa mga code sa HCPCS. Ang mga pagbag-o sa mga code sa HCPCS ginabag-o matag panahon tungod sa mga bag-ong mga code nga gimugna alang sa bag-ong mga pamaagi ug kasamtangang mga kodigo nga giusab o gilabay.

Dugang pa

9 -

Tukma sa panahon nga Pag-file

Pagmatngon sa tukma nga panahon nga pag-file sa mga deadline alang sa matag tigdala sa sakyanan. Ang pipila ka mga pananglitan sa tukma nga pag-file sa mga deadline naglakip sa:

• Nagkahiusa nga Pag-atiman sa Panglawas: Tukma nga mga limitasyon sa pag-file ang gitino sa kasabutan sa tagahatag
• Cigna: Gawas kon ang balaud sa estado o uban pang eksepsiyon magamit -
  1. Ang nag-apil nga mga health care providers adunay tulo (3) ka bulan (90 ka adlaw) human sa petsa sa pagserbisyo.
  2. Ang mga out-of-network providers adunay unom (6) ka bulan (180 ka adlaw) human sa petsa sa serbisyo.
• Aetna: Gawas kon ang balaud sa estado o ubang eksepsiyon magamit -
  1. Ang mga doktor adunay 90 ka adlaw gikan sa petsa sa pag-alagad aron sa pagsumite sa usa ka pag-angkon alang sa pagbayad.
  2. Ang mga ospital adunay usa ka tuig gikan sa petsa sa pag-alagad aron sa pagsumite sa usa ka pag-angkon alang sa pagbayad.
• TRICARE: Ang mga pag-angkon kinahanglan isumite sulod sa usa ka tuig human sa petsa sa pagserbisyo.

10 -

Wala'y Referral sa File

Ang ubang mga pamaagi nagkinahanglan nga ang pasyente makakuha og referral gikan sa ilang doktor sa pamilya sa wala pa ang mga serbisyo nga gihubad.