Atropine o Pacing?
Sa kadaghanan sa mga sistema sa serbisyo sa emerhensiya sa emerhensiya sa palibot sa Estados Unidos, adunay duha ka kapilian alang sa direkta nga pagtambal sa mga symptomatic bradycardia nga anaa sa paramedics : transcutaneous pacing (TCP) o sa intravenous administration sa atropine sulfate. Diha sa daghang mga sistema, adunay debate bahin sa kung unsa ang gipili nga pamaagi sa pagtambal. Kini usa ka maayong panig-ingnan sa paagi nga ang binase sa ebidensya nga medisina mibalda sa mga pagtambal alang sa pipila ka mga kondisyon base sa pagtapok sa datos nga nagtukod sa usa ka bahin sa debate o sa lain.
Symptomatic Bradycardia
Ang Bradycardia (mahinay nga rate sa kasingkasing) kasagaran gihubit ingon nga usa ka pulso rate nga dili moubos sa 50 ka mga dose kada minuto (BPM). Nabalaka kita kon ang usa ka pasyente nga may bradycardia adunay mga simtomas nga mahimong hinungdan sa mahinay nga rate sa pulso-o-ang pasyente adunay mga simtomas nga gipahinabo sa samang butang nga maoy hinungdan sa bradycardia. Sa bisan unsang paagi, ang pasyente giingon nga adunay symptomatic bradycardia. Ang mga simtomas nga nag-uban sa bradycardia ug giisip nga mahinungdanon naglakip sa:
- Hypotension (ubos nga presyon sa dugo)
- Sakit sa dughan
- Kahuyang sa gininhawa
- Pagkalipong
- Syncope
- Pagkalibog
Ang uban nga mga tawo, ilabi na ang mga atleta sa pagtapos, mahimong makapahulay ang mga rate sa kasingkasing nga mas hinay sa 50 BPM ug samtang kini usa ka bradycardia, kini wala'y mga sintomas (asymptomatic).
Dili Matandog o Matugtanon nga Symptomatic Bradycardia
Kini nga mga simtomas mahimo mabahin ngadto sa duha ka mga kategoriya: hemodynamically nga dili lig-on kumpara sa hemodynamically stable. Ang mga hemodynamically nga dili lig-on nga bradycardias nagtumong sa mga hinungdan sa pagkawala sa perfusion ug giubanan sa hypotension o sintomas nga nagpakita sa kakulang sa utok nga perfusion (dizziness, syncope, ug kalibog).
Kasagaran, kini nga mga sintomas resulta sa bradycardia, busa ang pag-ayo sa bradycardia mahimo nga masulbad ang mga sintomas.
Ang dughan sa dughan ug ang huyang nga pagginhawa mahimong maglakip sa hiniusang hemodynamically stable o dili lig-on nga bradycardia. Diha sa dili lig-on nga bradycardia, ang kakulang sa pag-uswag mahimong hinungdan sa kasakit sa dughan o dyspnea.
Sa lig-on nga bradycardia, ang uban nga mga kondisyon sa kasingkasing mahimong mosangpot sa mga sintomas ug sa bradycardia. Ang pipila ka mga sistema sa serbisyo sa medikal nga emerhensya nag-isip sa bradycardia nga lig-on kon ang nag-uban lamang nga mga sintomas mao ang kasakit sa dughan o kakulang sa pagginhawa. Ang ubang mga sistema nag-isip nga kini dili lig-on. Ang mga paramedic kinahanglan kanunay nga mosunod sa ilang lokal nga mga protocol.
Atrioventricular Block (AVB)
Ang ubang mga bradycardia mahimong resulta sa dili maayong pagpaagi pinaagi sa atrioventricular (AV) node , nga nagbalhin sa impulse nga nagsulti sa kasingkasing nga kontrata gikan sa atria (ibabaw nga duha ka mga lawak) ngadto sa ventricles (sa ubos nga duha ka mga lawak). Ang AV node naghatag sa usa ka minuscule pause sa pagpaagi sa pagdasig aron paghatag panahon alang sa dugo nga mapuga gikan sa atria ug hingpit nga pun-on ang mga ventricles. Human sa paghunong, ang gipaabut gipadala sa Bundle sa Iyang ug ngadto sa Purkinje nga mga lanot , diin kini magpahinabo sa mga ventrico sa pagkontrata ug pagduso sa dugo ngadto sa mga ugat (ang pulso). Ang mga bloke sa kasingkasing (laing termino alang sa AVB) moabut sa tulo ka degree.
Ang una nga degree nga AVB nagdugang lamang sa natural nga paghunong nga ang AV node angay nga buhaton. Ang una nga degree nga AVB dili daghan, kon dunay, epekto sa heart rate. Ang gidaghanon niini nga kaso gipahimutang gihapon sa sinus node nga nahimutang sa wala nga atrium.
Kadaghanan sa unang mga bloke sa degree giisip nga dili makadaot.
Adunay duha ka matang sa ikaduha nga degree nga AVB:
- Ang ikaduha nga degree Type I (nailhan usab nga Wenckebach ) usa ka progresibo nga paglambay sa pagpaagi pinaagi sa AV node hangtud nga ang usa ka impuls dili makalayo gikan sa atria ngadto sa ventricles. Sa higayon nga kana mahitabo, ang pagpaubus magsugod sa mas paspas ug dayon magpahinay pag-usab. Kung ang mga nahulog nga mga impuls ang kanunay nga mahitabo, kini makapakunhod sa BPM sa dili moubos sa 50. Pananglitan, kung ang usa ka pasyente adunay usa ka ikaduha nga degree nga AVB ug ang matag ikatulo nga beat sa kasingkasing dili mahitabo apan ang sinus node nagpadala og 70 impulses matag minuto, ang resulta nga rate sa pulso mahimong 46 matag minuto.
- Ang ikaduha nga degree Type II dili progresibo sama sa Type I, apan nagpadayon gihapon kini sa pipila ka mga impulse nga dili ipahigayon pinaagi sa AV node ug usa ka missed beat. Ang dili napukan nga mga puwersa mahimong mahitabo sa usa ka sumbanan o sa usa ka sulud nga paagi. Sa bisan unsang paagi, ang pagkawala sa igo nga mga dughan matag minuto makahimo sa pulso nga mahimong ubos sa 50 BPM ug pagaisip nga bradycardia.
Ang ikatulo nga degree nga AVB (gitawag usab nga kompleto nga AVB o kompleto nga block sa kasingkasing ) mahitabo sa diha nga ang mga impulses dili makita aron mahimo kini pinaagi sa AV node sa tanan. Sa kini nga kaso, ang atria mopuspus sa drum sa sinus node apan ang mga ventrico mohimo sa ilang kaugalingong butang. Ang mga ventricles, nga walay mas paspas nga tagipusupama nga mosunod, mopuspus sa usa ka dapit tali sa 20-40 BPM, daghang pagkaayo nga giisip nga bradycardia. Bisan pa nga gitawag nga usa ka bug-os nga block, sa ikatulo nga ang-ang AVB may mahimo pa nga pipila nga pagpaagi pinaagi sa AV node. Kung ang pagpaayo hinay kaayo, ang mga ventrico dili maghulat aron makita kung adunay bisan unsang butang nga moabot ug maggawi sa samang paagi nga sila kung ang pagbayad hingpit nga gibabagan. Ang kini nga panglantaw mahinungdanon kaayo sa dihang mag-debate kung sulayan ba o dili ang atropine alang sa kompleto nga mga bloke sa kasingkasing.
Pagtambal sa Symptomatic Bradycardia
Ang lig-ong bradycardia gitumong pinaagi sa pagtagad sa hinungdan sa bradycardia. Kon kini may kalabutan sa usa ka acute myocardial infarction (AMI), ang pagtratar sa AMI kinahanglan adunay positibo nga epekto sa bradycardia. Kon kini nga may kalabutan sa tambal, ang pagkuha o pag-usab sa tambal kinahanglan makatabang.
Ang dili mataptan nga bradycardia kinahanglan direktang pagtratar. Ang wala pa matambalan, ang hemodinamis nga dili mabalanse nga bradycardia mahimo nga dili makontrol-ang kakulang sa perfusion makadugang sa epekto sa blood flow sa dugo. Ang pagkunhod sa perfusion sa utok mahimong mosangpot sa mga pagsakit, pagkalipong, o kalibog.
Adunay tulo ka mga paagi sa pag-atiman sa dili mahuyang nga simptomatiko nga bradycardia: pagdugang sa presyon sa dugo (ug busa perfusion) pinaagi sa pag-usbaw sa gidaghanon sa fluid sa cardiovascular system, paghimo sa mga blood vessels sa peripheral nga magduso sa dugo ngadto sa mga organo nga importante, o pagdugang sa heart rate. Ang labing malampuson nga pagtambal naggamit sa kombinasyon sa tanan nga tulo.
Ang usa ka bolus nga IV fluid nga matambalan makatabang sa pagdugang sa presyon sa dugo ug pagpaayo sa pag-uswag. Ang mga sympathomimetic nga mga droga, sama sa dopamine, makatabang sa pagpalayo sa dugo gikan sa periphery ug pag-focus sa presyur ngadto sa kinauyokan, labi na ang utok ug kasingkasing. Ang mga tambal nga sympathomimetic makatabang usab sa pagdugang sa rate sa kasingkasing, nga mao ang labing direkta nga pagtambal nga posible. Sa kadaghanan nga mga kaso, ang mahinungdanon nga pagtaas sa gidaghanon sa kasingkasing magagikan lamang sa pagdumala sa atropine sulfate o pagtambal sa pagtambal.
Ug karon, ang debate.
Atropine o Transcutaneous Pacing
Ang American Heart Association nagsugyot sa atropine sulfate isip unang linya sa pagtambal alang sa symptomatic bradycardia, bisan kung kini tungod sa AVB o dili. Dinhi diin ang paghuna sa bug-os nga mga bloke sa kasingkasing moabut. Gituohan sa kadaghanan nga samtang ang atropine nagpalambo sa konduksiyon pinaagi sa AV node, wala kini'y mahimo alang sa usa ka hingpit nga bug-os nga kasingkasing.
Sa tukma bahin sa panahon nga ang transcutaneous pacing (ang abilidad sa temporaryo nga paggamit sa electric pacemaker nga externally gamit ang adhesive patches sa dughan ug / o likod) nahimong anaa sa mga paramedics sa kapatagan, ang paggamit sa atropine gisugdan nga gihagit. Adunay daghang mga hinungdan nga gihatag. Ang labing kasagaran nga hinungdan mao nga ang atropine nagdugang sa paggamit sa oksiheno sa muscle sa kasingkasing, nga makapasamot sa usa ka AMI. Ang ikaduha nga labing kasagaran nga hinungdan nga gihatag mao nga ang atropine wala makaapekto sa bug-os nga mga bloke sa kasingkasing.
Bisan pa sa mga rason nga gihuptan sa pagsusi, bisan pa niana. Walay gipamatud nga ebidensya nga ang atropine, sa dihang gipahigayon alang sa symptomatic bradycardia, nagkagrabe sa pag-inom sa miokardial. Usab, ang kompleto nga AVB usa ka talagsaon nga kondisyon nga sayon nga mailhan pinaagi sa ECG. Bisan kon ang usa ka ikatulo nga matang sa AVB wala pa mailhi o dili klaro ug ang atropine gipangalagad, ang pinakagrabe nga walay pagbag-o sa heart rate ug sa labing maayo, aduna'y pag-uswag.
Ang pagduha-duha sa paggamit sa atropine nahimong mas grabe pinaagi sa usa ka pagtuo nga ang transcutaneous pacing sayon nga magamit diha sa prehospital setting ug nga kini usa ka benign nga pagtambal nga adunay pipila nga mga epekto. Sa praktis, ang TCP sagad sayop nga gigamit sa mga paramedik ug ang mga pasyente dili kanunay adunay positibo nga mga resulta bisan kung ang paramedic nagtuo nga ang pacemaker "nakuha" (nga miresulta sa pagkunhod sa ventricular ug usa ka pulso alang sa matag pagpa-aghat). Ang paggamit sa TCP usa ka taas nga kasinatian, ubos nga kahanas sa kakulang uban ang mahinungdanong potensyal alang sa sayop nga paggamit.
Ubos nga Linya: Medisina sa wala pa si Edison
Sa mnemonic nga mabug-at nga natad sa mga emerhensiyang medikal nga serbisyo, kini nga debate kasagaran nga gisulti sama sa kung gamiton ang Edison (kuryente) o tambal (atropine) sa pagtambal sa mga dili lig-on nga bradycardia. Ang susama nga panaghisgutan-nga walay panaglalis nga bahin-kon magamit ba ang Edison o medisina alang sa dili lig-on nga tachycardia.
Ang labing maayong butang nga hinumduman mao ang pagsunod sa American Heart Association ug paghatag sa atropine usa ka pagsulay. Ang ebidensiya nagsugyot nga dili kini makadaot sa pasyente. Kon ang atropine magtrabaho, kini kasagaran magamit sa usa ka minuto nga pagdumala. Kon, duha ka dosis ug duha ka minutos sa ulahi, ang atropine wala makahimo sa lansis, dayon panahon na nga magpadayon sa TCP.
> Mga Tinubdan:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Pag-diagnose ug pagdumala sa bradycardia ug atrioventricular block nga may kalabutan sa acute coronary ischemia. Emerg Med Clin North Am . 2001 Mayo; 19 (2): 371-84, xi-xii. Repasohon.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Ang pagkaepektibo sa atropine sa pagtambal sa hemodynamically nga dili lig-on nga bradycardia ug atrioventricular nga bloke: ang mga pagsulbad sa prehospital ug emerhensya sa departamento. Pag-resuscitation . 1999 Hun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Usa ka randomized controlled feasibility trial nga nagtandi kaluwasan ug kaepektibo prehospital pacing versus conventional treatment: 'PrePACE'. Pag-resuscitation . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 Oct 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospital transcutaneous cardiac pacing alang sa symptomatic bradycardia o bradyasystolic cardiac arrest: usa ka sistematiko nga pagsusi. Pag-resuscitation . 2006 Aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Hunyo 30. Pagrepaso.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Ang grabe nga infarction sa myocardial nga komplikado pinaagi sa hemodynamically unstable bradyarrhythmia: prehospital ug ED treatment sa atropine. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.