Ang pagkasakop nahilakip sa tanan nga bag-o nga mga plano sa indibidwal ug gagmay nga grupo
Sa wala pa ang epekto sa Affordable Care Act (ACA, nga gitawag usab nga Obamacare), ang kasangkaran sa coverage nga gitanyag sa mga plano sa seguro sa panglawas nagkalainlain sa nagkalainlain nga kahimtang. Ang panalipod sa mga konsumedor sa kantidad sa usa ka tambal nga mga regulasyon nga nakabase sa estado nga lig-on sa pipila ka mga estado ug gamay sa uban.
Ang mga kinahanglanon sa estado nga mas komprehensibo kay sa ACA nagpadayon gihapon, apan sa matag estado, ang ACA nakamugna og mga minimum nga mga sumbanan.
Ang Essential Health Benefits (EHBs) mao ang napulo ka mga matang sa medikal nga pag-atiman nga kinahanglang tuptan-nga wala'y mga limitasyon sa dolyar sa tinuig o sa tibuok nga mga benepisyo -sa tanang mga plano sa indibidwal ug gagmay nga grupo nga may epektibo nga mga petsa sa Enero 2014 o sa wala madugay. Ang mga EHB gipanalipdan bisan kung ang plano gibaligya pinaagi sa pagbayloay o pagbaligya .
Ang mga lola ug mga apohan nga mga plano naglungtad gihapon, apan adunay epektibo nga mga petsa sa wala pa ang 2014. Busa ang mga gikinahanglan sa EHB dili magamit sa mga plano sa apohan nga lalaki ug apohan, gawas sa pag-atiman sa pangandam, nga gikinahanglan nga tabunan sa apohan-apan dili apohan- plano. Ang mga kinahanglanon sa EHB dili usab magamit sa dagkong plano sa grupo .
Ania ang kung unsa ang EHBs, ug kung giunsa kini sa pagtrabaho:
Mga Serbisyo sa Ambulatory
Naglakip kini sa pagbisita sa mga opisina sa doktor ug mga klinika, ingon man sa pag-atiman sa ospital nga gitagana sa outpatient nga basehan.
Pagdumala sa sakit sa balatian, pag-atiman sa panglawas, ug mga serbisyo sa pang-preventive
Ang pag-atiman sa pang-preventive gipaagi sa walay pagpaambit sa gasto alang sa pasyente (ie, ang kompaniya sa insyurans nagbayad sa bug-os nga kantidad), apan kung ang serbisyo sa pang-preventive nga gihisgutan anaa sa lista sa covered preventive care.
Adunay tulo ka mga ahensya nga ang mga rekomendasyon gigamit sa paghimo sa lista sa covered care nga pag-atiman. Ang listahan giugmad labi sa mga serbisyo nga nakadawat og rating sa "A" o "B" gikan sa US Preventive Services Task Force (USPSTF). Ang pag-screen sa cancer sa kanser alang sa mga kababayen-an nga nag-edad og 40 ngadto sa 49 adunay rating nga "C" lamang gikan sa USPSTF, apan usa ka eksepsyon ang gihimo aron ilakip kini sa listahan sa mga covered preventive nga serbisyo ubos sa ACA.
Dugang pa sa mga sumbanan sa USPSTF, ang Advisory Committee sa Imunisasyon sa CDC (ACIP) naghatag og mga rekomendasyon sa bakuna, ug ang Health Resources and Services Administration (HRSA) naghatag og dugang nga mga rekomendasyon alang sa preventive nga pag-atiman sa mga babaye, mga bata, ug mga bata.
Ang kontrasepsyon gitabunan ubos sa preventive care, nga nagpasabot nga kini anaa nga walay bayad sa nakaseguro. Apan ang mga plano sa seguro sa panglawas gikinahanglan lamang nga maglakip sa usa ka bersyon sa matag usa sa mga gi-aprubahan sa FDA nga mga babaye nga kontraseptibo.
Mga Serbisyo sa Emergency
Bisan ang mga tigdala sa seguro sa panglawas mahimo nga maglimite sa kadaghanan nga pagsakop ngadto sa mga taganag-network, dili kana tinuod alang sa mga serbisyo sa emerhensya.
Ang imong insurer sa panglawas dili makapatuman sa mas taas nga gasto sa pagpakigbahin alang sa out-of-network nga pag-atiman sa emergency room sa ospital, ug kinahanglan tugotan ka nga moadto sa labing duol nga emergency room, bisan kung wala kini sa network sa imong plano.
Ang kinahanglanon nga ang mga insurers sa panglawas nga naglangkob sa emergency nga pagtratar naglakip usab sa transportasyon sa ambulansya, lakip na ang air ambulance.
Importante nga hinumdoman, nga ang pagbalanse sa balanse mahimo pa nga usa ka isyu sa mga emerhensiyang mga sitwasyon kung gigamit ang out-of-network emergency nga mga lawak ug / o mga serbisyo sa ambulansya. Bisan tuod nga ang ACA nagkinahanglan sa mga tigdala sa pagtabon sa emerhensiyang pagtambal diha sa lebel sa sulod sa network bisan kung ang ospital o ambulansya nga provider wala sa network, wala kini nag-obligar sa ospital, emerhensiya nga mga doktor, o kompanya sa ambulansya gikan sa pagbayad sa pasyente alang sa pagkabalanse ang ilang balaodnon, labaw sa bisan unsang bayranan sa kompanya sa seguro sa pasyente.
Ang uban nga mga estado nagdili sa pagbaligya sa balanse sa mga sitwasyon sa emerhensya, ug ang susamang balaod giisip na-apan wala pa ipasa-sa pederal nga ang-ang.
Pag-ospital
Naglakip kini sa tibuok nga pag-atiman sa inpatient, lakip na ang pagtambal sa mga doktor ug mga nurse, mga serbisyo sa inpatient lab ug parmasya, ug pag-atiman sa operasyon.
Mga Serbisyo sa Laboratory
Ang trabaho sa lab nga anaa sa ilawom sa kasangkaran sa pag-atiman sa preventive nga gihisgutan sa ibabaw gitabunan nga walay bayad sa pagpaambit alang sa pasyente.
Ang uban pang gikinahanglan nga trabaho sa trabaho gilangkob ubos sa normal nga plano sa paggasto sa gasto.
Maternity ug Newborn Care
Naglakip kini sa tanan nga maternity, delivery, ug pag-atiman sa bag-ong natawo, bisan pa ang mga pag-check-up sa prenatal kasagaran nga nasakpan ubos sa pag-atiman sa preventive (gihulagway sa ibabaw) ug mahimo nga adunay walay bayad nga pagpakigbahin alang sa naghulat nga inahan.
Sumala sa HRSA, ang pag-atiman sa pag-atiman anaa sa kategoriya sa pag-atiman sa maayo nga babaye. Ug bisan sa kasagaran nga mga kaso nga gitabonan kas-a kada tuig, ang ahensya nag-ingon nga sa pipila ka mga kaso "daghang mga pagbisita aron gikinahanglan aron maangkon ang tanan nga gikinahanglan nga serbisyo sa pagsanta."
Gawas pa sa mga checkup sa ilang kaugalingon, adunay pipila ka mga piho nga mga pagsulay (alang sa gestational diabetes, Hepatitis B, ug Rh Incompatibility) nga gisakupan alang sa mga mabdos nga babaye ubos sa kategoriya sa preventive care, nga walay pagpaambit sa gasto.
Panglawas sa pangutok ug pag-abuso sa pag-abuso sa sangkap
Naglakip kini sa inpatient ug outpatient nga pagtambal alang sa mental health ug pag-abuso sa substansiya nga pag-abuso.
Ang mga kinahanglanon sa panglawas sa mental nga panginahanglan nag-una sa ACA, bisan pa ang ACA nagpalapad sa balaod sa parity nga magamit sa mga plano sa indibidwal nga mga merkado ingon man ang coverage nga gipaluyohan sa amo. Ubos sa gikinahanglan nga parity, ang usa ka plano sa panglawas dili mahimong limitado nga limitasyon sa coverage alang sa mental health treatment kaysa kini alang sa medikal / surgical nga pagtambal.
Mga serbisyo sa bata, lakip ang pag-atiman sa ngipon ug panan-aw alang sa mga bata
Dili sama sa ubang EHBs, ang pediatric dental dili kinahanglan nga ilakip sa mga plano sa seguro sa panglawas sa kadaghanan sa mga estado. Hinuon, ang pagbaylo mahimo lamang sa paghalad sa stand-alone nga pediatric nga dental nga mga plano alang sa pagbaligya.
Kon ang mga pagbinayloay nagbaligya sa nag-inusarang pediatric dental nga mga plano ug ang usa ka pamilya mipalit sa usa ka plano sa panglawas lakip ang separadong pediatric dental nga plano, ang gasto lamang sa plano sa panglawas giisip kung ang ilang premium subsidy gikalkula. Kana mahimo nga mausab, bisan pa, ubos sa gisugyot nga lagda nga gipagula sa IRS sa Hulyo 2016 . Ubos sa gisugyot nga lagda, ang kantidad sa pediatric dental coverage i-apil sa mga pagkalkula sa subsidyo sa subsidyo, bisan kung ang dental coverage gibaligya pinaagi sa exchange isip usa ka linain nga palisiya, imbes nga usa ka bahin sa plano sa panglawas.
Walay kinahanglanon nga ang plano sa panglawas naglangkob sa dental o panan-awon alang sa mga hamtong.
Mga prescription drug
Ang mga plano sa indibidwal ug gagmay nga pundok kinahanglan nga maglakip sa gireseta nga mga tambal, ug ang ilang mga pormula kinahanglan maglakip sa dili mokubos sa usa ka droga sa matag kategoriya ug klase sa Estados Unidos Pharmacopeia (USP) (o labaw pa, kung ang plano sa batch sa estado naglakip sa dugang).
Ang mga pormularyo gipalambo usab nga adunay mga input gikan sa mga komite sa parmasya ug terapeutika (P & T), apan mahimo kini magkalain-lain gikan sa usa ka insurer sa panglawas ngadto sa lain.
Ubos sa mga sumbanan sa pag-atiman sa pag-atiman nga gihulagway sa ibabaw, ang mga plano sa panglawas kinahanglan nga masakop-walay bayad sa nakaseguro-labing menos usa ka bersyon sa tanang matang sa contraceptive female-approved nga FDA.
Alang sa uban nga mga droga, ang mga lagda sa paggasto sa gasto sa plano magamit, ug ang mga plano mahimo nga nagkinahanglan og step therapy (usa ka kinahanglanon nga ang nakaseguro magsugod sa labing epektibo nga gasto ug dili kaayo peligroso nga mga droga aron masuta kon sila nagtrabaho, sa dili pa maningil nga mas mahal, makahugaw nga mga tambal) .
Kadaghanan sa mga insurer sa panglawas nagbutang sa mga tambal sa mga hut-ong, gikan sa usa ngadto sa upat. Ang usa ka droga nga adunay labing ubos nga kantidad nga gasto, ug ang upat ka mga droga (o espesyal nga mga droga) ang adunay labing taas nga kantidad nga walay bayad.
Mga serbisyo sa rehabilitative ug habilitative
Naglakip kini sa duha nga therapy ug mga gamit nga gikinahanglan alang sa rehabilitasyon ug habilitasyon.
Ang mga serbisyo sa rehabilitative nag-focus sa pagkuha sa mga nawala nga abilidad, sama sa trabaho o pisikal nga therapy nga nagsunod sa aksidente o stroke.
Ang mga serbisyo sa habilitative naghatag og tabang sa pag-angkon og mga kahanas sa unang dapit, sama sa sinultihan o trabaho nga therapy alang sa usa ka bata nga wala magsulti o maglakaw sumala sa mga gilauman.
Ang mga limitasyon sa gidaghanon sa mga pagbisita matag tuig sagad nga magamit (bisan pa ang mga plano dili makapugong sa mga limitasyon sa dolyar sa EHBs, ang mga limitasyon sa pagduaw gitugot). Sa pipila ka mga estado, ang limitasyon magamit sa kombinasyon sa physical therapy, therapy sa trabaho, ug therapy sa pagsulti, samtang ang uban adunay mga limitasyon sa matag matang sa therapy.
> Mga Tinubdan:
> Center alang sa Impormasyon sa Consumer ug Pagpangita sa Seguro, Mental Health Parity ug Addiction Equity Act.
> Centers for Control and Prevention sa Sakit, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
> Departamento sa Panglawas ug Serbisyo sa Tawo sa Estados Unidos, Administrasyon sa Mga Kapanguhaan sa Panglawas ug Serbisyo.
> Departamento sa Panglawas ug Serbisyo sa Hukmanan sa Estados Unidos, Mga Pagdumala sa Panglawas sa Panglawas ug Serbisyo, Mga Giya sa Pagpugong sa Serbisyo sa Kababayen-an.
> US Preventive Services Task Force, USPSTF A ug B nga mga Rekomendasyon.