Ang aktwal nga bili usa ka sukod sa porsyento sa mga gasto sa pag-atiman sa panglawas nga gibayad sa usa ka plano sa seguro sa panglawas. Kini nahimong labing importante tungod kay ang implementasyon sa Affordable Care Act, tungod kay ang ACA nga pagpatuman nagkinahanglan sa tagsa-tagsa ug gagmay nga grupo nga mga plano sa panglawas nga mahulog sulod sa mga espesipikong mga gidak-on sa kondisyon sa ilang aktuarial value.
Ang konsepto mismo yano ra: Ang usa ka plano sa panglawas nagbayad sa pila ka porsyento sa gasto sa pag-atiman sa panglawas, ug nagplano sa mga miyembro nga mobayad sa uban.
Apan gikinahanglan nga masabtan nga ang kantidad sa aktuarial dili gibana-bana sa kada-enrollee nga basehan. Hinunoa, kini gibanabana sa usa ka sukaranang populasyon (ang sumbanan nga populasyon gibase sa datos nga gitigum sa 54 milyon nga mga enrollees sa duha ka mga indibidwal ug grupo nga mga plano sa seguro sa panglawas). Sa laing pagkasulti, kon ang usa ka plano adunay aktuarial nga kantidad nga 70 porsyento, kini magbayad sa 70 porsyento sa kasagaran nga gasto sa pag-atiman sa panglawas sa tibuok nga sukdanan sa populasyon. Apan, dili kini mobayad og 70 porsiyento sa matag gasto sa enrollee .
Usa ka Plano, usa ka Actuarial Value, Talagsaon nga Resulta alang sa Indibidwal nga mga Miyembro
Isip usa ka pananglitan, ikonsiderar ang usa ka plano nga adunay $ 2,500 nga deductible ug $ 5,000 gikan sa pocket maximum, nga naglangkob lamang sa mga serbisyo nga pang-preventive sa dili pa mahatag ang deductible. Pag-ingon nga si Bob adunay coverage sa ubos niini nga plano, ug ang iyang pag-atiman sa medikal sa tuig mao ang usa ka panaw ngadto sa dinalian nga pag-atiman sa pipila ka mga tahi sa dihang giputol ang iyang kamot. Alang sa kasayon, moingon kita nga ang dinalian nga pag-atiman nga kantidad nga $ 1,500.
Dili kana kay sa iyang deductible, busa si Bob kinahanglan mobayad sa tibuok $ 1,500. Sa laing pagkasulti, gibayaran niya ang 100 porsyento sa iyang gasto sa pag-atiman sa panglawas alang sa tuig-ug ang iyang insurer mibayad og 0 porsyento (nagtuo nga wala siya makadawat og bisan unsang preventive care).
Karon atong hisgotan si Alan, kinsa adunay coverage ubos sa sama nga plano. Si Alan nadayagnos nga may kanser sa Pebrero, ug nakit-an ang maximum out of pocket nga plano sa samang bulan.
Sa katapusan sa tuig, ang plano sa insurance ni Alan sa panglawas mibayad og $ 240,000 alang sa iyang pag-atiman, ug si Alan mibayad og $ 5,000 (iyang out-of-pocket maximum). Sa kaso ni Alan, ang iyang polisiya sa seguro mibayad sa 98 porsyento sa iyang gasto, ug si Alan mibayad lang sa 2 porsyento sa mga gasto.
Apan si Alan ug Bob parehong adunay plano, ug alang sa maong panig-ingnan, kita moingon nga kini usa ka plano sa pilak , nga nagpasabot nga kini adunay aktuarial nga kantidad nga halos 70 porsyento. Sa pagtan-aw niini gikan sa maong panglantaw, klaro nga sa usa ka indibidwal nga basehan, adunay daghang kalainan sa termino sa porsyento sa matag gasto sa enrollee nga nasakop sa plano sa panglawas, tungod kay kini nag-agad sa kadaghan sa panginahanglan sa panglawas nga kinahanglan sa matag tawo sa tuig. Apan sa kinatibuk-an, sa usa ka sukaranan nga populasyon, ang plano nga si Bob ug Alan mikobre sa aberids nga mga 70 porsyento sa mga gasto.
Ang ACA ug Actuarial Value
Ubos sa mga reglamento sa ACA, tanan nga mga bag-o (epektibo nga Enero 2014 o mas bag-o) gikinahanglan nga mga indibidwal ug gagmay nga grupo nga plano nga mahilakip sa usa sa upat ka lebel sa metal, nga gi-categorize base sa actuarial value (matikdi nga ang mga plano nga dili angay sa metal level nga mga kategoriya, gitugutan usab sa indibidwal nga merkado, apan mahimo lamang nga mapalit sa mga tawo nga ubos sa edad nga 30, o kadtong adunay kalisud nga exemption gikan sa indibidwal nga mandato sa ACA ).
Ang lebel sa metal gidisenyo isip bronse, pilak, bulawan, ug platinum. Ang mga plano sa bronze adunay aktwal nga kantidad nga halos 60 porsyento, ang mga plano sa pilak nga 70 porsyento, ang plano sa bulawan 80 porsyento, ug platinum nga plano 90 porsyento. Tungod kay lisud alang sa mga insurers nga mag-plano sa mga plano nga adunay tukmang aktuarial value, ang ACA nagtugot sa de minimus range +/- 2. Buot silingon, halimbawa, nga ang pilak nga plano mahimo nga may aktibo nga kantidad bisan diin gikan sa 68 porsyento tubtub 72 porsyento, kag ang isa ka plano sa bulawan mahimo nga may aktuarial nga balor sa tunga sang 78 porsyento kag 82 porsyento.
Niadtong Disyembre 2016, gihuman sa HHS ang usa ka lagda nga nagtugot sa mga plano sa bronze (aktwal nga kantidad nga halos 60 porsyento) nga adunay de minimus range nga -2 / + 5, sugod sa 2018 (sa laing pagkasulti, tali sa 58 porsyento ug 65 porsyento).
Dayon sa Abril 2017, ang HHS nagtapos sa mga regulasyon sa pagpabarug sa merkado nga nagtugot sa de minimis range nga mapalapad ngadto sa -4 / +2 alang sa mga plano sa pilak, bulawan, ug platinum, ug labi pa nga gipalapdan ang bag-ong de minimus range alang sa mga plano sa bronze nga -4 / + 5 .
Ubos sa bag-ong mga lagda, epektibo sa 2018:
- Ang mga plano sa bronze mahimo nga adunay aktuarial nga mga presyo tali sa 56 porsyento ug 65 porsyento.
- Ang mga plano sa pilak mahimong adunay aktuarial nga mga bili sa taliwala sa 66 porsyento ug 72 porsyento.
- Ang mga plano sa bulawan mahimong adunay aktuarial nga mga kantidad tali sa 76 porsyento ug 82 porsyento.
- Ang platinum nga mga plano mahimong adunay aktuarial nga mga kantidad tali sa 86 porsyento ug 92 porsyento.
Kinutlo nga pagkalkula sa Actuarial Value: Ang In-Network EHBs lamang ang giisip
Ang federal nga gobyerno nagmugna og aktuarial value calculator-nga gi-update matag tuig-nga gigamit sa mga insurers aron mahibal-an ang aktibo nga bili sa mga plano nga ilang gisugyot sa mosunod nga tuig (kini usa ka katin-awan sa 2017 actuarial value calculator).
Ang mga serbisyo lamang nga gikonsiderar nga mga benepisyo sa panglawas (EHBs) ang giihap sa pagkalkulo. Ang mga insurer gitugutan nga maglakip sa mga dugang nga mga serbisyo, apan wala kini isipa sa actuarial value sa plano.
Dugang pa, ang pagkalkula sa kantidad sa aktuarial magamit lamang sa in-network coverage, busa ang wala'y coverage nga coverage nga ang usa ka plano naghatag-kung bisan kinsa-dili bahin sa determinasyon sa usa ka plano sa aktuarial nga bili.
Ang Dagko nga Grupo ug Mga Gipahamutang sa Pagsiguro sa Kaugalingon Adunay Lainlaing mga Balaod
Ang gikinahanglan nga actuarial value metal level sa ACA magamit sa individual ug small group plans. Apan dako nga mga plano sa grupo ( sa kadaghanan nga mga estado, nga nagpasabot nga labaw pa sa 50 ka mga empleyado, apan sa pipila ka mga estado, kini nagpasabot nga kapin sa 100 ka mga empleyado ) ug mga plano sa pagseguro sa kaugalingon adunay lain-laing mga lagda.
Alang sa dako nga grupo ug mga plano sa pagsiguro sa kaugalingon, ang gikinahanglan mao nga ang plano naghatag og minimum nga bili, nga gihulagway nga naglangkob sa labing menos 60 porsyento sa mga gasto alang sa usa ka sumbanan nga populasyon. Adunay usa ka minimum nga kalkula nga kantidad nga susama sa actuarial value calculator nga gigamit alang sa mga plano sa tagsa-tagsa ug gagmay nga grupo, apan ang mga calculators adunay daghang mga kalainan .
Ang mga dagko nga grupo ug mga plano sa pagseguro sa kaugalingon dili kinahanglan nga mosunod sa mga kategoriya sa lebel sa metal nga magamit diha sa indibidwal ug gamay nga grupo nga merkado, busa adunay mas kausaban gikan sa usa ka plano ngadto sa lain sa dako nga grupo ug sa kaugalingon nga naseguro nga merkado. Kadtong mga plano kinahanglan nga mokobre sa dili mokubos sa 60 porsyento sa kasagaran nga mga galastuhan sa usa ka sukaranan nga populasyon, apan kini mahimong maglakip sa bisan unsa nga porsyento sa mga gasto nga labaw sa maong lebel, nga dili kinahanglan mag-umol sa ilang mga benepisyo nga mohaum sa sulod nga gilatid nga hugpong.
Mga Plano nga May Parehas nga Bilihon nga Aktibo Kasagaran Adunay Lainlain nga Mga Disenyo sa Plano
Ang aktuarial value calculator nagtugot sa mga insurers sa paghimo og talagsaon nga mga plano nga ang tanan mahuman sulod sa sama nga kantidad sa aktuarial nga kantidad. Mao kini ang hinungdan nganong makatan-aw ka sa 10 ka lainlaing plano sa pilak ug makita ang 10 ka nagkalainlain nga plano sa plano, uban ang nagkadaiyang mga deductibles , copays, ug coinsurance .
Ang pagbayad sa insurance sa panglawas sa California nagkinahanglan sa tanan nga mga plano alang sa mga indibidwal ug gagmay nga mga grupo nga mahimong sumbanan , nga nagpasabot nga sulod sa usa ka partikular nga lebel sa metal, ang tanan nga mga plano nga anaa sa halos managsama sa mga benepisyo gikan sa usa ka plano ngadto sa lain, bisan og silang tanan adunay nagkalain laing mga network . Adunay ubay-ubay nga mga estado nga nagkinahanglan sa pipila ka mga plano sa standardized apan nagtugot usab sa mga dili standardized nga mga plano, ug ang HealthCare.gov debuted nga mga plano sa standardized (dugang sa mga non-standardized nga mga plano) sa 2017.
Apan ang standardisasyon sa plano dili pareho nga butang sama sa aktuarial value. Kung ang usa ka estado o pagbaylo nagkinahanglan sa mga plano nga mahimong sumbanan, ang tanan nga mga plano nga adunay managsama nga eksaktong mga benepisyo sa bisan unsang sukaranan nga gigamit alang sa standardisasyon (deductibles, copays, coinsurance, out-of-pocket maximum, ug uban pa). Kini sukwahi sa mga kinahanglanon sa kantidad sa aktuarial, nga nagtugot alang sa mahinungdanong kalainan sa mga plano sa plano ug mga benepisyo, bisan alang sa mga plano nga adunay pareho nga kantidad sa aktibo.
Ang kalainan sa mga plano sa sama nga lebel sa metal mahimong mahitabo bisan kung ang mga plano adunay eksaktong sama nga kantidad sa aktuarial (sama pananglit, duha ka mga plano nga adunay nagkalainlaing mga disenyo sa benepisyo mahimo nga adunay aktwal nga kantidad nga eksaktong 80 porsyento). Apan ang de minimus range nga gitugot sa matag lebel sa metal-ug ang pagpalapad sa gidak-on alang sa 2018-labaw nga nagdugang sa kalainan nga gitugot sulod sa usa ka lebel sa metal. Alang sa 2018, usa ka plano nga adunay aktibong kantidad nga 56 porsyento usa ka bronse nga plano, ug mao usab ang usa ka plano nga adunay aktibong kantidad nga 65 porsyento. Siyempre, ang duha ka mga plano adunay lahi kaayo nga mga disenyo sa kaayohan, apan ang duha mahimong mga plano nga tumbaga.
> Mga Tinubdan:
> American Academy of Actuaries MV / AV Practice Note Work Group > Minimum Value ug Actuarial Value Determinations ubos sa Affordable Care Act . Abril 2014.
> Department of Health ug Human Services. Katapusang 2017 nga Actuarial Value Calculator Methodology . Enero 21, 2016.
> Department of Health ug Human Services. Pagpanalipod sa Patiente ug ang Maayong Panglawas nga Pag-atiman, Pagpalig-on sa Market . Abril 2017
> Pagpangrehistro sa Federal. Pagpanalipod sa Patiente ug ang Maayong Panglawas nga Balaod; Pahibalo sa HHS sa mga Parameter sa Pagbayad ug Pagbayad alang sa 2018; Mga Pagbag-o sa mga Espesyal nga Enrollment Mga Panahon ug ang Programa sa Operated and Oriented Plan. Disyembre 22, 2016.