Pag-diagnose ug pagtambal nahimulag alang sa mga benepisyaryo sa Medicare ug Medicaid
Ang mga balaod sa panglawas sa panglawas anaa aron malikayan ang pag-abuso sa pinansyal sa mga pasyente Sa partikular, ang Stark Law gipatuman aron sa pagdili sa mga referral sa kaugalingon nga nagpabuhong sa mga doktor nga makadaut sa mga anaa sa ilang pag-atiman. Sa unsang paagi ang Stark Law nag-impluwensiya sa pagbansay sa pagtambal? Susiha kon giunsa pagdili sa mga regulasyon ang probisyon sa diagnostic testing ug pagtambal sa sleep apnea sa mga pasyente nga sakop sa federal nga mga programa sa pag-atiman sa panglawas sama sa Medicare ug Medicaid.
Ang Mga Balaod Anaa sa Pagpugong sa Pagpanglimbong
Aron mapugngan ang pag-abuso ug pagpanglimbong sa mga pasyente sa mga kamot sa ilang mga healthcare providers, ang mga gobyerno sa federal ug estado sulod sa Estados Unidos nagsagop sa piho nga mga balaod. Usa sa labing una nga nailhang Federal Fake Claims Act, nagsugod sa panahon sa Civil War. Ang mga regulasyon sa anti-kickback naglungtad sa pagdili sa bisan kinsa nga tawo sa pagbayad o pagdawat sa salapi o uban pang mga butang nga bililhon alang sa pag-refer sa usa ka serbisyo sa panglawas. Sukad sa 1989, ang Stark Law nagdili usab sa pagtudlo sa kaugalingon gikan sa mga doktor ug kini nga balaud mahimong makaapekto sa pagtambal sa sleep apnea.
Unsa ang Balaang Balaod?
Sa labing yano nga termino, ang Stark Law nagdili sa mga doktor sa pagtawag sa ilang mga pasyente ngadto sa mga butang nga diin ang mga mananambal (o ang ilang mga pamilya) adunay pagpanag-iya o uban pang pinansyal nga interes. Gitawag kini usahay ang Stark nga pagtugot sa kaugalingon nga balaod.
Ang kini nga mga pagdumala makaapekto sa gitudlo nga mga serbisyo sa panglawas, apan kung kini nga mga serbisyo gibalosan sa Medicare, Medicaid, o laing federal nga programa sa healthcare, sama sa Tricare (nga gigamit sa mga personahe sa armadong serbisyo).
Kini usa ka pederal nga regulasyon ug daghan nga mga estado ang nagpahayag sa susama nga mga balaod nga naka-apekto sa pagbayad sa mga produkto o serbisyo pinaagi sa mga programa sa insurance nga gipundohan sa gobyerno. Sa pipila ka mga estado, bisan ang pagtudlo sa kaugalingon sa mga pasyente nga nagbayad sa pribado ngadto sa mga binuhat nga gipanag-iya sa doktor mahimong supak sa balaod kon adunay usa ka han-ay sa kompensasyon nga dili sakop sa usa ka eksepsyon.
Kini nga mga regulasyon gi-update sa makadaghan sukad sa pagsugod niini. Sa 2008, ang mga Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) nagpagawas sa usa ka pahayag nga naka-apekto sa hiniusa nga probisyon sa pagsulay alang sa sleep apnea ug sa pagtambal niini, lakip na ang paghatag sa padayon nga positibo nga airway pressure (CPAP) therapy ug oral appliances .
Kini nga update nagpugong sa mga apil sa taliwala sa sleep test provider ug sa CPAP supplier. Ang CMS nagtuo nga adunay potensyal alang sa kaugalingong interes sa resulta sa pagsulay kung dunay usa nga insentibo nga sulayan nga mas kanunay kaysa gikinahanglan sa medikal ug maghubad sa usa ka resulta sa pagsulay nga adunay usa ka pagpabor nga gipabalik ang pagbayad sa pagtambal. Tungod niini, ang bisan kinsa nga indibidwal o kompaniya dili makahimo sa duha nga mga serbisyo alang sa mga pasyente nga sakop sa usa ka federal nga programa sa pag-atiman sa panglawas.
Tungod niini nga pagbag-o, ang CMS migamit sa usa ka espesyal nga pagbayad sa pagbayad aron mapugngan ang potensyal sa pag-abuso sa tuig 2008. Ang Medicare dili makabayad sa usa ka lig-on nga medical equipment (DME) nga supplier alang sa CPAP kung ang supplier adunay usa ka pagpasakop sa provider sa sleep test gikan ang diagnosis sa sleep apnea gihimo. Kini nga pagpasakop nagtumong sa bisan unsa nga relasyon tali sa mga partido nga adunay bayad o kahikayan sa pagpanag-iya.
Busa, ang usa ka tawo dili makahimo sa pagsulay kanimo alang sa sleep apnea ug unya ibaligya nimo ang CPAP device ug ibayad sa Medicare alang niini. Apan, sama sa bisan unsang lagda, adunay pipila nga mga eksepsiyon.
Mga Kagamitan nga Gipanalipdan, Dili Tanan Ang Pagsulay
Una, kini kinahanglan nga nakita nga kining espesyal nga pagbayad sa pagbayad mapadapat lang alang sa home sleep apnea testing . Kung ang pasyente moagi sa usa ka diagnostic polysomnogram , nga gihimo isip usa ka gabii nga pagtuon sa usa ka sentro sa testing, ang pagpugong wala magamit, bisan pa kon adunay usa ka pinansyal nga pagsalmot. Alang sa kadaghanan, ang pinakadako nga epekto sa Stark Law anaa sa paghatag sa mga kagamitan sa CPAP ug sa oral appliances alang sa pagtambal sa sleep apnea.
Ubos sa mga lagda sa Food and Drug Administration sa US, ang CPAP usa ka gimarkahan nga medikal nga himan nga giklasipikar isip butang nga lig-on nga medikal nga ekipo. Kining mga piho nga mga ngalan importante alang sa mga regulasyon sa balaod sa estado ug seguro sa pagbayad sa seguro.
Ang mga ekipo nga gisakop sa pagdili sa Stark Law naglakip sa:
- CPAP ug mga kagamitan sa bilevel
- Mga maskara
- Tubing
- Humidifiers
- Mga lawak sa tubig
- Mga filter
- Mga gamit sa bulong
- Oxygen therapy
Ang mga doktor, dentista, ug uban pang mga healthcare providers dili mahimong magtudlo sa usa ka pasyente ngadto sa usa ka supplier sa DME kon ang indibidwal nga (o ang iyang pamilya nga dunay pamilya) adunay puhunan o kompensasyon nga interes-kon ang suppliers mohangyo sa pagbayad sa butang gikan sa usa ka programa sa pag-atiman sa panglawas sa gobyerno. Sa praktikal nga mga pulong, ang usa ka doktor dili makahatag sa usa ka CPAP ngadto sa usa ka pasyente sulod sa medical nga buhatan niini nga konteksto.
Pagsabot sa Stark Law pinaagi sa mga Kaso
Atong hisgotan ang pipila ka mga kaso kon sa unsa nga paagi ang Stark Law mahimo nga makaapekto sa probisyon sa pagtambal alang sa sleep apnea:
- Giila sa usa ka negosyante nga ang sleep apnea usa ka komon nga kondisyon ug nga ang pagbayad alang sa mga kagamitan sa CPAP naghimo alang sa usa ka potensyal nga dakog kita nga negosyo. Siya nakahukom sa paghimo sa usa ka kompaniya nga mopadala sa home sleep apnea testing equipment. Kon positibo ang test, ingon sa gipasabut sa usa ka doctor-certified sleep physician, siya magbaligya sa usa ka prescribed CPAP o oral appliances direkta ngadto sa pasyente. Ikasubo, ang Stark Law nagpugong sa pagbayad alang sa bisan unsang mga pasyente nga miapil sa usa ka federal nga programa sa pag-atiman sa panglawas. Kini nga mga pasyente kinahanglan dili iapil.
- Ang usa ka dili maayo nga kinaiya naningkamot sa pagmugna og usa ka laraw sa pagtrabaho sa palibot sa Stark Law. Gisulayan niya ang mga pasyente, apan gisultihan niya kadtong adunay Medicare nga ang ilang CPAP dili masakop sa ilang insurance. Gikinahanglan niya sila nga mobayad sa mga ekipo gikan sa bulsa, bisan kon sila adunay coverage kung miadto sila sa laing independenteng supplier sa DME. Ang mga pasyente mokuha sa higayon nga sila mobiya sa laing provider, ug mosumbong sa mga reklamo nga mosangpot sa legal nga aksyon batok kaniya.
Ang mga eksepsyon sa Stark Law ug mga Pahamud
Mahinungdanon ang pag-ila nga ang Stark Law wala magamit sa tanan nga insurance, ilabi na sa pribado nga mga insurers o sa pagbayad sa kaugalingon.
Adunay usab mahimo nga mga eksepsyon alang sa mga tagabalay sa probinsya kay ang mga kahinguhaan dili mahimo alang sa dili ka kaayuhan nga mga probisyon. Inay nga pagsilot sa mga pasyente tungod sa kakulang sa access, ang mga doktor mahimo nga makahatag sa CPAP ngadto sa ilang mga pasyente sa samang buhatan.
Adunay nagkalainlain nga mga silot nga makuha kon ang mga naghatag og kalapasan sa Stark Law. Ang pagbayad mahimo nga ihikaw ug ang mga refund mahimong iorder sa kantidad nga nakolekta sa paglapas sa statute. Dugang pa, ang mga silot nga sibil nga hangtod sa $ 15,000 alang sa matag pag-angkon alang sa usa ka serbisyo nga gidili mahimong mahatagan og pagtimbang. Kon ang usa ka doktor mosulay sa paglikay sa balaod uban ang usa ka wala'y kasabutan nga kahikayan, ang silot sa sibil nga salapi molukso ngadto sa $ 100,000 alang sa matag usa nga pamaagi.
Usa ka Pulong Gikan
Adunay kini nga mga balaod aron panalipdan ang mga pasyente gikan sa mga walay puangod nga mga matang nga makakuha sa pinansyal nga bentaha sa usa ka dali nga populasyon. Ang kadaghanan nga mga tigpahigayon dili aron sa paghimo sa usa ka kusog nga salapi ug maggawi sa mga pamaagi sa pamatasan aron labing makaalagad sa ilang mga pasyente. Ikasubo, kini nga mga pagpugong sa balaod mahimong gikinahanglan aron pagsilot sa mga wala mag-una sa ilang mga pasyente. Adunay dugang nga mga pagbag-o sa balaod, apan kung gibati nimo nga gipahimuslan ka, moadto sa Office of the Inspector General sa US Department of Health ug Human Services pinaagi sa pagtawag (800) 447-8477.
> Mga Tinubdan:
> American Academy of Sleep Medicine. "Gihunahuna sa Senate Finance Committee ang mga pag-usab sa Stark Law." Hulyo 14, 2016.
> Brown, DB. "Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance-United States" sa mga Prinsipyo ug Practice sa Sleep Medicine , giedit ni Kryger, MH et al . Elsevier , ika-6 nga edisyon, 2017, pp.670-674.
> " Mga Sentro alang sa mga Serbisyo sa Medicare ug Medicaid. Pagpugong, pagtuki, ug pagreport sa pagpanikas ug pag-abuso sa Medicare ." Agosto 2014.
> "Office of Inspector General Usa ka roadmap alang sa mga bag-ong doktor: mga balaod sa pagpanglimbong ug pag-abuso." Septyembre 2017.
> Staman J. " Ang mga balaod sa pagpanikas ug pag-abuso sa panglawas sa panglawas nga nakaapekto sa Medicare ug Medicaid: usa ka pagsabut ." (Congressional Report Report RS22743). Washington DC: Library of Congressional Research Service, Septyembre 8, 2014.