Ang Breast Cancer Mikaylap sa Utok

Pagtambal sa mga Metastases sa Utok Gikan sa Kanser sa Dughan

Unsay mahitabo kon ang imong kanser sa suso mokaylap sa imong utok? Usahay, ang mga metastases sa utok makaplagan sa diha nga ang kanser sa suso una nga nadayagnos, apan ang kadaghanan sa panahon, ang mga metastases sa utok mahitabo ingon sa usa ka layo nga pagsubli sa usa ka kanser sa suso sa unang bahin nga giatiman kaniadto. Unsa nga mga sintomas ang mahimong mahitabo, ug unsang mga opsyon sa pag-opera ang anaa kon ang imong kanser sa suso mokaylap sa imong utok?

Sa kinatibuk-an, ang mga metastases sa utok mahitabo sa 15 ngadto sa 24 porsyento sa mga babaye nga may kanser sa suso nga metastatic. Hinuon, samtang ang kalig-on magpalambo, kini nga gidaghanon gilauman nga molambo.

Kahulugan ug Kinatibuk-an

Ang utok mao ang usa sa mas komon nga mga dapit diin ang kanser sa suso naglambigit , uban sa mga bukog , baga, ug atay . Kon ang kanser sa suso mokanap sa utok kini giisip nga stage 4 o metastatic nga kanser sa suso. Samtang kini dili na mahimo sa niini nga yugto, kini mahimong matambalan, ug ang mga pag-ayo mahimong magpalambo sa mga simtomas, makatabang sa kalidad sa kinabuhi, ug usahay magpadayon nga buhi.

Sa diha nga ang kanser sa suso nagtapok sa utok kini gihapon ang kanser sa suso. Kung magdala ka og usa ka sampol sa masa o masa sa utok, kini adunay kanser nga mga selyula sa suso, dili mga selula sa utok. Ang mga metastases sa utok wala gitawag nga "kanser sa utok" kondili "ang metastatic sa kanser sa suso ngadto sa utok" o "kanser sa suso nga adunay mga metastases sa utok." Busa, ang mga pagtambal mao kadtong gigamit alang sa advanced cancer sa kanser, dili kadtong gigamit sa kanser sa utok.

Sa nangagi, ang mga metastases sa utok sa kanunay giisip nga usa ka dili maayo nga prognostic nga ilhanan ug ang tumong sa pagtambal mao ang "palliative," nga nagpasabut sa pagpugong sa mga sintomas apan dili pagsulay sa pag-ayo sa tumor. Sa bag-ohay nga mga tuig, ang konsepto sa "oligometastases" gitumong. Nga mao, kung ang usa ka tawo adunay usa lang o pipila nga mga metastases, ug walay mahinungdanon nga mga metastases sa ubang mga rehiyon sa lawas, ang usa ka curative nga pamaagi sa pagwagtang sa mga metastases mahimong sulayan.

Sa laing pagkasulti, samtang ang pagtambal kanunay nga palliative, ilabi na alang sa mga adunay daghan o kaylap nga metastases, alang sa pipila ka mga tawo, ang posible nga curative therapy mahimong usa ka kapilian.

Mga simtoma

Adunay ubay-ubay nga nagkalainlain nga mga sintomas nga mahimong magpahibalo sa presensya sa mga metastases sa utok. Usahay walay mga sintomas, ug kini nga mga metastases makita lamang kung ang usa ka pagsulay sa imaging, sama sa usa ka PET scan o MRI utok mahuman. Sa diha nga ang mga sintomas anaa kini mahimo nga maglakip sa:

Mga Risk Factor / Mga Hinungdan

Walay usa nga sigurado kung nganong ang pipila ka mga tawo nagpalambo sa mga metastases sa utok ug ang uban wala. Nahibal-an nato ang pipila ka mga risgo nga mga hinungdan, bisan pa, nga nagtagna kung kinsa ang mga tawo ug diin ang mga tumor tingali mas daghan ang mikatap sa utok. Ang mga metastases sa utok mas lagmit sa mga batan-ong babaye nga adunay kanser sa suso , ug ang hitabo nga talagsaon kaayo sa mga nadayagnos sa wala pa ang edad nga 35. Ang mga tumor nga mas lagmit nga mikaylap sa utok naglakip niadtong adunay taas nga tumor grade , kadtong mga HER2 positibo ug estrogen receptor negatibo, ug kadtong mga triple negatibo.

Ang mga metastases sa utok mas lagmit nga mahitabo alang niadtong may dagko nga mga tumor (mas dako pa kay sa 2 cm ang diyametro), ingon man alang sa mga tawo nga adunay positibo nga mga lymph node sa panahon sa ilang unang pagsusi. Ang usa ka mas mubo nga panahon tali sa orihinal nga kanser sa unang bahin ug ang pagbalik naglakip usab sa usa ka mas dakong risgo sa mga metastases sa utok.

Pag-diagnose

Ang mga pag-estudyo sa imaging nga kasagaran makamatikod sa mga metastases sa utok naglakip sa mga MRI sa utok ug mga scan sa PET. Ang CT scan sa ulo mahimong magamit alang niadtong dili makahimo sa MRI nga gipahigayon (pananglitan, kadtong adunay mga pacemaker), apan ang mga CT scan dili kaayo epektibo sa pagtino sa presensya sa mga metastases sa utok. Ang pagdayagnos kasagaran gihimo base sa mga natun-an sa imaging ug usa ka kasaysayan sa kanser sa suso, apan ang biopsy mahimong gikinahanglan. Tungod kay ang status sa receptor mahimong mausab (bisan ang usa ka tumor mao ang estrogen receptor, progesterone receptor, o HER2 positibo) nga adunay metastases, usa ka biopsy ang gikinahanglan aron sa pagpili sa labing tukmang mga opsyon sa pagtambal.

Ang labing komon nga mga lokasyon sa mga metastases sa utok mao ang cerebellum (ang bahin sa utok nga nagkontrol sa balanse) ug ang mga frontal lobes . Dili mokubos sa katunga sa mga tawo nga nadayagnos nga adunay mga metastases sa utok gikan sa kanser sa suso adunay daghan nga mga metastases karon.

Pagtambal

Ang mga kapilian sa pagtambal alang sa mga metastases sa utok mahimong mabungkag sa mga sistema sa pagtambal, kadtong nag-atiman sa kanser sa bisan asa sa lawas, ug lokal nga mga pagtambal, kadtong mga espesipikong nagtumong sa mga metastases sa utok. Gawas pa sa mga tambal nga gigamit sa pagsulbad sa kanser mismo, ang mga steroid sagad nga gigamit sa pagpakunhod sa paghubag sa utok, ug usahay kini makapakunhod sa mga epekto.

Ang usa ka mahinungdanon nga problema sa pagtratar sa mga metastases sa utok mao nga daghang mga druga ang dili makasulod sa babag sa utok sa dugo. Ang babag sa utok sa dugo usa ka hugot nga hugpong sa mga capillary nga gidesinyo sa pagpugong sa mga toxin gikan sa utok. Ikasubo, kini usab epektibo kaayo sa pagpugong sa mga droga sa chemotherapy, ug ubang mga tambal gikan sa utok. Ang mga pagtuon sa kasamtangan nagtan-aw sa mga pamaagi aron madugangan ang katin-awan sa babag sa utok sa dugo.

Dugang sa mga steroid ug systemic o lokal nga pagtambal alang sa mga metastases sa utok, importante nga sulbaron ang ubang mga sintomas nga may kalabutan sa kanser sa metastatic, ingon nga kakapoy, pagkawala sa gana, depresyon, ug daghan pa. Ang imong oncologist mahimong morekomendar sa usa ka konsulta sa paliyas nga pag-atiman , ug kini mahimong makahadlok kon dili ka pamilyar sa natad. Ang paliyas nga pag-atiman dili susama sa hospice, apan usa ka pamaagi sa pagtambal nga gigamit sa pagtratar sa mga pisikal, emosyonal, ug espiritwal nga mga sintomas nga nagsunod sa pagdayagnos sa kanser. Ang paliyas nga pag-atiman mahimo nga makatabang bisan sa mga maayo kaayo nga mga tumor.

Systemic Options

Ang mga kapilian sa sistema sa pagtambal mao kadtong gigamit sa pagtubag sa imong kanser sa suso bisan diin kini nahimutang sa imong lawas. Kon ikaw adunay lokal nga mga pagtambal alang sa mga utok sa imong utok, ang batasan sa pagtambal sa kasagaran kini nga mga terapiya. Ang mga sistema sa pagtambal sa kanser sa suso nga metastatic mahimong maglakip sa:

Pagpang-chemotherapy

Ang kemoterapi sagad gigamit alang sa kanser sa suso nga metastatic, nga sagad gamiton ang lainlaing mga droga kay sa kaniadto kung ikaw adunay chemotherapy kaniadto. Adunay daghang mga nagkalain-laing mga kapilian o "mga linya" sa therapy nga mahimong magamit. Sumala sa nahisgutan, daghang mga chemotherapy nga mga ahente ang dili makasulod sa babag sa utok sa dugo, apan kasagaran ang mga metastases sa ubang mga rehiyon anaa uban sa mga metastases sa utok. Kini makatabang usab sa pagpakunhod sa risgo sa dugang nga metastases ngadto sa utok.

Hormonal therapy

Ang mga hormonal nga terapiya alang sa kanser sa suso nga metastatic mahimong irekomendar kon ang imong tumor estrogen receptor positibo. Ang paggamit niini nga mga druga nagdepende kon ikaw ba ang adunay hormonal therapy kaniadto, ug kung mao, nga tambal nga imong gikuha. Sa diha nga ang kanser sa suso nagtan-aw nga kini dili kasagaran alang sa kahimtang sa receptor nga mag-usab, sama pananglit, ang usa ka positibo nga positibo nga tumor sa estrogen sa estrogen mahimo nga negatibo nga receptor sa estrogen ug vice versa. Kini kasagaran nagtuo nga kung ikaw anaa sa usa ka partikular nga therapy sa hormone sa dihang ang imong kanser natapok, nga ang tumor dili makasugakod sa maong tambal. Dili sama sa daghang mga kapilian sa pagtambal, ang tamoxifen ug aromatase inhibitors daw makita sa paglatas sa utok sa dugo-utok

Gipunting nga mga terapiya

Ang mga opsyon sa pagtambal alang sa metastatic nga HER2 positibo nga kanser sa suso magdepende kung unsa, kung aduna man, ang tambal nga imong gisud-ong sa dihang ang imong tumor napalgan. Sama sa estrogen receptor nga kahimtang, ang HER2 status mahimong mausab, aron ang tumor nga HER2 positibo sa dili pa mahimong HER2 negatibo kung kini mokatap ngadto sa utok ug vice versa. Alang niadtong wala pa nakadawat sa HER2 nga gitumong therapy, ang pagtambal sa Herceptin (trastuzumab) o Perjecta (pertuzumab) makapauswag sa kaluwasan. Kon ang mga utok nga metastases molambo samtang ang usa ka tawo mikuha sa Herceptin (o sulod sa 12 ka bulan sa paghunong sa droga), ang drug T-DM1 (trastuzumab emtansine) nakit-an sa pagpauswag sa kaluwasan. Ikasubo, ang HER2 nga gipuntirya nga mga terapiya sa kasagaran dili makatabok sa babag sa utok sa dugo.

Ang kombinasyon sa Tykerb (lapatinib) ug Xeloda (capecitabine) mahimo usab nga gamiton, apan mopatim-aw lamang sa gamay nga pag-uswag nga may igong gidaghanon sa toxicity (bisan kini nga mga droga makita nga mitabok sa utok sa utok sa dugo). Mopatim-aw nga ang Tykerb mahimong mas maayo nga trabaho kon itandi sa Xeloda kay kon magamit nga mag-inusara.

Klinikal nga mga pagsulay

Ang mga kombinasyon sa mga pagtambal sa ibabaw, ingon man ang mas bag-ong mga kategoriya sa mga droga sama sa mga immunotherapy nga druga ug mga inhibitor sa PARP, gitun-an sa mga klinikal nga pagsulay alang sa stage 4 nga kanser sa payag

Lokal nga mga Pagpili

Ang lokal nga mga pagtambal mao kadtong gituyo aron pagtambal sa mga metastases sa utok ilabi na ug kasagaran girekomenda kon ang mga metastases sa utok hinungdan sa mga mahinungdanon nga mga sintomas, o kung pipila lang ka metastases ang anaa sa tumong nga pagwagtang sa mga metastases. Kon adunay daghang mga metastases, ang tumong mao ang pagpakunhod sa mga sintomas (palliative). Uban sa pipila ka mga metastases, ang pagwagtang sa mga metastases mahimong sulayan uban sa usa ka tumong sa pagpalambo sa survival (uban ang curative intent). Sa kinatibuk-an, gibati nga ang mas epektibo nga lokal nga mga pagtambal (sama sa SBRT ug metastasectomy) kinahanglan nga pagaisipon una alang niadtong mga tawo nga gilauman nga mabuhi sa sobra sa 6 ngadto sa 12 ka bulan.

Tibuok nga Radiotherapy sa Brain (WBRT)

Ang tibuok nga radiotherapy sa utok nahulog gikan sa pabor sa dili pa dugay nga katuigan tungod sa mga epekto. Kanunay kini nga girekomendar karon alang sa mga tawo nga adunay daghang mga metastases sa utok nga hinungdan sa mga mahinungdanong sintomas. Ang mga pagbag-o sa panghunahuna, sama sa mga suliran sa panumduman, pagdali-dali sa paghinumdom, ug pagsulti sa pagkalutaw komon kaayo, ug makapahigawad alang niadtong kinahanglan nga mosagubang niining mga simtoma. Tungod kay ang usa ka maayo nga kalidad sa kinabuhi mao ang labing importante nga tumong sa pagtratar sa kanser sa suso nga metastatic, ang paggamit sa WBRT kinahanglan nga timbangtimbangon pag-ayo mahitungod sa mga benepisyo ug risgo. Bag-ohay lang, ang paggamit sa Namenda (memantine) uban sa WBRT nakaplagan nga makunhuran ang pagkawala sa panghunahuna nga kanunay makita.

Ang Surgery (Metastasectomy)

Ang pag-opera aron mawagtang ang usa o pipila lamang ka metastases (nga gitawag og usa ka metastasectomy) gigamit sa bag-ohay nga katuigan ug mahimong mapalambo ang kaluwasan kon gamiton alang sa mga tawo nga maayo nga mga kandidato alang sa pamaagi (adunay pipila lang ka metastases ug maayo ang panglawas). Ang operasyon mahimong usa ka mas maayo nga kapilian (kay sa SBRT sa ubos) alang sa dagkong mga metastases (labaw sa 3 cm ang diyametro). Dili sama sa SBRT, ang operasyon dunay dihadiha nga resulta nga makapakunhod sa paghubag sa utok. Adunay, hinoon, ang usa ka mas dako nga risgo sa neurological nga kadaut, ingon man ang risgo sa "tumor spill" (pagpakatap sa mga selula sa kanser pinaagi sa utok) uban sa operasyon.

Ang Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT)

Ang gitawag usab nga "Cyberknife" o "gamma kutsilyo," ang stereotactic radiotherapy sa lawas o SBRT naggamit sa usa ka taas nga dosis sa radiation ngadto sa usa ka gamay nga lugar sa tisyu aron sa pagsulay sa pagwagtang sa mga metastases. Kasagaran kini gigamit kung pipila lang ka metastases ang anaa, apan ang uban nga mga sentro sa pagtratar sa mga tawo nga adunay napulo ka metastases sa usa ka panahon. Ang pamaagi mahimo usab nga gisubli sa pagtratar sa mga dugang nga metastases nga anaa o nga mahitabo sa paglabay sa panahon. Ang SBRT mahimong usa ka mas maayo nga opsyon kay sa operasyon sa mga metastases nga anaa sa utok, o sa mga sensitibo nga mga rehiyon diin ang pag-opera mahimong hinungdan sa daghan nga kadaot sa himsog nga utok nga tisyu. Kini labing epektibo sa gagmay nga mga metastases, ug ang operasyon mahimo nga usa ka mas maayo nga kapilian alang sa mga metastases nga mas dako kay sa 3 cm ang diyametro. Adunay dili kaayo mahibal-an nga pagkunhod nga nakita sa SBRT kay sa tibuok nga radiotherapy sa utok, bisan adunay mga epekto, sama sa radiation necrosis, mahitabo.

Ubang Posible nga mga Kapilian

Ang ubang mga potensyal nga pagtambal alang sa mga metastases sa utok nga dili maayo ang pag-establisar naglakip sa radiofrequency ablation (RFA) ug hyperthermia.

Metastases sa Labaw sa Usa ka Rehiyon

Samtang sa kaniadto, ang lokal nga pagtratar sa mga metastases sa utok kasagaran nga giisip kung wala'y laing mga site nga metastasis, ang uban nagtuo nga ang pagtambal sa oligometastases sa labaw sa usa ka site mahimo usab nga moresulta sa pagpalambo sa kaluwasan. Ang maong mga pagtambal, nga gihisgutan nga "radical radiation" therapy alang sa oligometastatic nga kanser sa suso, gi-evaluate na karon sa clinical trials. Hangtud karon, naghunahuna nga, alang sa tukmang pinili nga mga tawo, ang dugay nga pag-uswag-walay kaluwasan nga buhi nga adunay gamay nga toxicity mahimong posible alang sa pipila ka mga tawo nga adunay pipila ka mga metastases sa lain-laing mga site lakip ang utok, baga, bukog, ug atay.

Prognosis

Ang prognosis alang sa stage 4 nga kanser sa suso nga mikaylap sa utok dili mao ang gusto nato, ilabi na kung adunay daghang metastases. Kana miingon, ang mga metastases sa utok tungod sa kanser sa suso adunay mas maayo nga prognosis kay sa mga metastases sa utok tungod sa daghang mga solid nga kanser.

Sa kasaysayan, ang paglungtad sa mga metastases sa utok mga 6 ka bulan lamang apan kini nagkausab. Usa ka pagtuon sa 2017 nakit-an nga ang kinatibuk-ang kaluwasan alang sa kanser sa suso nga adunay mga metastases sa utok (ang tanan nga tipo nga gihiusa) gamay nga kapin sa 2 ka tuig, nga adunay gidugayon nga kinabuhi nga 3 ka tuig alang sa mga adunay positibo nga tumor nga HER2. Sa wala madugay nahibal-an kung unsaon kini mausab sa mga pagtambal sama sa SBRT ug metastasectomy, apan ang mga pagtuon sa una sayo. Importante usab nga mahibal-an nga adunay mga tag-as nga mga survivor, ug mga 15 porsiyento sa mga tawo nga adunay kanser sa suso nga may metastatic mabuhi sa labing menos 10 ka tuig.

Pagsagubang

Ang pagsagubang sa mga metastases sa utok mahimong mahagit gikan sa panglantaw nga adunay metastatic nga kanser sa suso, ug ang mga simtomas nga mahimong hinungdan niini. Ang oncology kusog nga nagakausab, ug makatabang ang pagkat-on kutob sa mahimo mahitungod sa imong sakit aron ikaw mahimong aktibo nga papel diha sa imong pag-atiman. Daghang pangutana. Paggahin og panahon sa pagkat-on unsaon pagsiksik sa imong kanser . Pangutan-a ang bisan unsang mga pagsulay nga klinikal nga mahimong makuha. Anaa usab ang clinical trial matching nga mga serbisyo nga magamit diin ang mga nurse navigators makatabang kanimo sa pagtino (libre) kon adunay bisan unsang clinical nga mga pagsulay bisan asa sa kalibutan nga mahimong magamit sa imong partikular nga kanser. Sumala sa gihisgutan sa ibabaw, ang uban nga mga pagtuon nakakaplag nga ang malungtarong kaluwasan mahimong posible bisan sa mga metastases, apan daghan sa mga bag-ong pamaagi nga giisip nga eksperimento. Importante nga mahimong imong kaugalingon nga manlalaban sa imong pag-atiman sa kanser.

Importante nga atimanon usab ang imong kaugalingon sa emosyon. Pangayo og tabang, ug tugoti ang mga tawo sa pagtabang kanimo. Walay usa nga makaatubang sa metastatic cancer nga mag-inusara. Ikonsiderar ang pag-apil sa usa ka grupo sa pagsuporta o pag-apil sa usa sa mga online nga metastatic breast cancer nga mga komunidad . Daghang mga tawo nga adunay metastatic cancer sa kanser ang makatabang sa pagpangita sa mga grupo nga nagpunting ilabi sa kanser sa metastatic, kay sa mga naglakip sa mga tawo nga adunay tanang mga yugto sa kanser sa suso. Alang niadtong nag-atubang sa kanser sa suso nga metastatic uban sa mga bata, hinumdomi nga dunay mga grupo sa suporta (ug mga kampo ug retreat) alang sa mga bata nga adunay ginikanan nga may kanser.

Usahay ang mga metastases sa utok halapad o giubanan sa daghang metastases sa ubang mga dapit. Bisan kon ang pagtambal sa imong kanser sa suso wala nay kahulogan, ang paliyas nga pag-atiman sa pagkontrol sa imong mga sintomas ug paghatag kanimo sa pinakamaayo nga kalidad sa kinabuhi sa panahon nga imong gibiyaan importante gihapon. Natun-an namon nga ang panag-istoryahanay aron matubag ang katapusan sa kinabuhi kabahin sa kanser sa suso nga metastatic mahitabo dili kaayo talagsa ra. Ikasubo, ang mga tawo nga adunay advanced nga kanser ug ang ilang mga caregivers kasagaran kinahanglan nga magsugod niini nga mga diskusyon.

Ang pagpili nga mohunong sa pagtambal wala magpasabut nga ikaw moundang. Hinunoa, kini nagpasabot nga imong gipili ang labing maayo nga kalidad sa kinabuhi sa katapusan sa imong panaw. Kung ang imong hinigugma nga adunay kanser sa suso, ang paghatag sa usa ka higayon sa pagbasa sa pag-atiman sa usa ka hinigugma nga adunay kanser sa suso nga metastatic mahimong maghimo sa umaabot nga mga adlaw nga mas sayon ​​ang paglupad.

Usa ka Pulong Gikan

Kon nadayagnos nga adunay mga metastases sa utok, tingali nahadlok ka ug nalibog. Ang mga metastases sa utok sa kasagaran mahitabo ingon nga usa ka layo nga pag-uli sa pagsunod sa usa ka sayo nga sa sayo nga-stage kanser sa breast. Ang pagkadungog nga ang imong kanser mibalik ug dili na mahimo nga sakit nga makapasakit.

Ang duha ka sistema ug lokal nga mga terapiya anaa aron sa pagtagad sa mga metastases sa utok. Kung adunay pipila lamang ka metastases ang anaa ug kon ang imong panglawas maayo, ang pagtambal sa mga metastases nga may mga pamaagi sama sa SBRT o operasyon mahimong makapaayo sa kaluwasan. Kon ang imong metastases lapad, adunay daghan pa nga mga butang nga mahimo aron mapalambo ang imong kalidad sa kinabuhi sa bisan unsang oras nga imong gibiyaan.

Ang pagbiyahe sa matag tawo managlahi, ug unsa ang maayo alang kanimo mahimo nga dili ang pagpili nga gusto sa laing tawo. Siguroha ang pagtahud sa imong mga gusto sa mga desisyon nga imong gihimo. Dawata ang input gikan sa uban, apan hinumdumi nga kini ang imong panaw.

> Mga Tinubdan:

> Brown, P., Jaeckle, K., Ballman, K. et al. Epekto sa Radiosurgery Alone vs Radiosurgery nga May Tibuok nga Therapy Radiation sa Cognitive Function sa mga Pasyente Uban sa 1 ngadto sa 3 Brain Metastases. Usa ka Randomized Clinical Trial. JAMA . 2016. 316 (4): 401-409.

> Polivka, J., Kralickova, M., Polivka, J. et al. Misteryo sa Brain Metastatic Disease sa mga Pasyente sa Kanser sa Dugho: Pagpauswag sa Stratification sa Pasyente, Prediction sa Balatian ug Pagpugong sa Target sa Horizon? . EPMA Journal . 2017. 8 (2): 119-127.

> Rostami, R., Mittal, S., Rostami, P., Tavassoli, F., ug B. Jabbari. Brain Metastasis sa Breast Cancer: Usa ka Pagsusi sa Komprehensibong Literatura. Journal of Neurooncology . 2016. 127 (3): 407-14.

> Trovo, M., Furlan, C., Polesel, J. et al. Radical Radiation Therapy alang sa Oligometastatic Breast Cancer: Resulta sa usa ka Prospective Phase II Trial. Radiotherapy ug Oncology . 2018. 126 (1): 177-180.

> National Library of Medicine sa US. Medline Plus. Kung ang imong pagtambal sa Cancer dili mausab. Gi-update ang 08/15/16. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000851.htm