Out-of-Pocket Max: Kon Giunsa Kini Paggamit ug Giunsa sa ACA Regulates It
Ang pinakadako nga kantidad sa panglawas sa panglawas mao ang pinakadako nga kantidad sa kwarta nga kinahanglan nimo nga ibayad sa gasto sa imong pag-atiman sa panglawas matag tuig, sa pagkaagi nga ikaw adunay pag-atiman nga nasakop sa imong plano sa insyurans ug paggamit sa mga ospital sa sulod ug mga doktor.
Human sa imong pagbayad nga igo sa mga deductibles , co-pay ug coordination aron maabot ang imong out-of-pocket maximum, ang imong kompaniya sa seguro sa panglawas nagbayad alang sa tanan nga anaa sa imong network, medikal nga gikinahanglan nga pag-atiman sa panglawas alang sa nahibilin nianang tuiga.
Apan, kini dili kanunay nga nagabuhat niana nga paagi. Bisan tuod ang out-of-pocket nga maximum gidisenyo aron limitahan ang imong pinansyal nga risgo kon adunay taas nga gasto sa pag-atiman sa panglawas , gibutyag niini ang imong kompaniya sa seguro sa panglawas sa mas daghang pinansyal nga risgo. Busa, ang mga kompaniya sa seguro sa panglawas nakamugna og mga pamaagi sa paglalang aron makunhuran ang risgo Kini nga mga pamaagi maoy hinungdan sa pagkalibog kon unsa ang hinungdan sa imong out-of-pocket maximum, kung unsa ang gibayad sa imong insurer sa panglawas human nimo maabot kini, ug unsa ka dako ang imong out-of-pocket nga utlanan.
Giunsa sa Out-Of-Pocket Maximum nga Kasagaran nga Buhat
Atong tan-awon ang usa ka pananglitan: Ikaw adunay deductible nga $ 1,000, usa ka coinsurance nga 20 porsyento, ug usa ka out-of-pocket limit nga $ 5,000 kada tuig.
Gibali nimo ang imong buolbuol. Gidala ka sa operasyon niadtong gabhiona. Nahimong impeksyon ang imong surgical site. Naospital ka sulod sa duha ka semana, adunay duha ka operasyon, ug makakuha og IV antibiotics sa balay pinaagi sa pag-atiman sa panglawas sa balay sulod sa laing tulo ka semana.
Ania kung giunsa ang imong mga bayrunon nga magamit nga walay bayad gikan sa pinakadako nga sukwahi batok sa usa nga wala'y kantidad nga $ 5,000:
- Ang imong kwarto sa emergency room nga $ 4,000.
Kung wala ang out-of-pocket limit, gibayran nimo ang $ 1,000 nga deductible ug $ 600 nga coinsurance.
Uban sa out-of-pocket nga limit, nagbayad ka sa sama nga $ 1,000 nga deductible ug $ 600 sa kasegurohan.
- Ang imong kuwarta sa ospital maoy $ 40,000.
Kung wala ang out-of-pocket limit, nagbayad ka og $ 8,000 nga kasegurohan (20 porsyento).
Uban sa out-of-pocket nga limit, nagbayad ka lamang og $ 3,400. Nakaabot ka sa imong out-of-pocket maximum ug imong gihunong ang pagbayad (ang $ 5,000 nga kinatibuk-ang gikan sa imong $ 1000 nga deductible, $ 600 coinsurance alang sa pagduaw sa ER, ug $ 3,400 coinsurance alang sa hospital bill). - Ang imong home health care bill nga $ 3,000.
Kung wala ang out-of-pocket limit, nagbayad ka ug $ 600 ka kasegurohan.
Uban sa out-of-pocket limit, wala ka bay bayad. Ang imong insurer sa panglawas nagbayad sa tibuok nga kantidad sa imong pag-atiman sa panglawas sa balay tungod kay nakaabot ka na sa out-of-pocket maximum. - Ang kinatibuk-ang gasto sa imong nabuak nga buolbuol mao ang $ 47,000.
Kung wala ang out-of-pocket limit, ikaw nagbayad og $ 10,200; ang imong insurer mobayad og $ 36,800.
Uban sa out-of-pocket limit, imong gibayaran ang $ 5,000; ang imong insurer mobayad og $ 42,000. - Nagkinahanglan ka og mas daghang serbisyo sa pag-atiman sa kahimsog sa kaulahian sa tuig.
Kung wala ang out-of-pocket limit, imong bayaran ang 20 porsyento nga kaseguroan.
Uban sa out-of-pocket limit, wala ka bay bayad.
Ang Out-of-Pocket nga mga Kamandoan Nagkalainlain Daghan Sa wala pa ang 2014
Ang imong out-of-pocket nga kantidad nga $ 5,000 nakaluwas kanimo og daghang salapi, apan kini nagkantidad sa imong kompaniya sa seguro sa panglawas ingon sa pagluwas kanimo. Sa wala pa ang Affordable Care Act nagsugod sa pag-regulate gikan sa gawas nga mga utlanan, ang pipila nga mga insurers sa panglawas migamit sa lainlaing mga estratehiya aron mapabilin ang ilang gasto (ug mga premium) sama ka ubos kutob sa mahimo.
Kini nga mga kausaban nagbalhin sa dugang sa kantidad sa imong pag-atiman sa panglawas kanimo: mas dako ang imong gibayad, ug gamay ra ang gibayad. Ang mga insurers migamit sa tulo ka mga batakang mga pamaagi sa paghimo niini, walay usa nga gitugotan, tungod sa ACA:
- Ang unang pamaagi naghimo niini nga mas lisud alang kanimo sa pagkab-ot sa kinutuban pinaagi sa dili pag-kredito sa tanan nimo nga mga gasto ngadto sa out-of-pocket maximum. Ang usa ka insurer tingali nakahukom nga dili pasidunggan ang usa o labaw pa niini ngadto sa limitasyon:
- Deductible
- Mga pagbaklay
- Ang bayranan sa droga
- Pagdawat sa kuwarta alang sa mga pagsulay
- Pagdawat sa kuwarta alang sa pag- atiman sa gawas sa network
- Sa ikaduha nga pamaagi, ang insurer wala magbayad sa 100 porsyento sa imong gasto sa pag-atiman sa panglawas pagkahuman sa imong pagkab-ot sa imong out-of-pocket limit.
Pananglitan, ang usa ka plano sa panglawas tingali nagkinahanglan nga ikaw magpadayon sa pagbayad sa usa ka copay sa matag higayon nga imong makita ang doktor bisan pa nga nakaabot ka na sa out-of-pocket maximum. Sa kini nga kaso, ang pagkab-ot sa kinadak-ang makapanalipod kanimo gikan sa pagbayad sa kasegurohan sa tibuok nga tuig, apan dili gikan sa pagbayad sa mga copay.
Pagkat-on sa kalainan tali sa copays ug coinsurance .
Ang uban nga mga plano sa panglawas wala iapil sa kasiguruhan sa ginansya nga ginansilyo gikan sa out-of-pocket maximum. Sa kini nga kaso, kinahanglan nimo nga ipadayon ang pagbayad sa imong bahin sa mga gasto sa reseta bisan human nimo maabot ang imong out-of-pocket limit. Kung adunay 30 porsyento nga kasegurohan alang sa mga droga, ug kamo adunay mahal nga biologic nga bili nga nagkantidad og $ 30,000 matag tuig, mobayad ka og $ 9,000 alang sa maong tambal bisan pa nga adunay $ 5,000 nga maximum nga kantidad. - Ang ikatulo nga paagi naghimo sa lain-lain nga mga maximum outsourcing alang sa nagkalain-laing bahin sa imong coverage sa sakyanan sa panglawas. Ang labing kasagaran nga panig-ingnan adunay usa ka out-of-pocket maximum alang sa mga preskong droga ug usa ka bulag nga wala'y mahimo alang sa tanan.
Human moabot ang wala'y limit nga gidaghanon sa droga , ang insurer mikobre sa 100 porsyento sa kantidad sa imong mga reseta, apan nagpadayon ka sa pagbayad sa imong bahin sa mga gasto sa dili drug. Human moabot ang out-of-pocket maximum alang sa tanan nga laing coverage , ang insurer mikobre sa 100 porsyento sa imong gasto sa pag-atiman sa dili pang-droga, apan nagpadayon ka sa pagbayad sa imong bahin sa mga gasto sa druga gawas kung imong nahimamat ang out-of- bulsa nga maximum alang sa mga droga.
Ang kompaniya sa seguro sa panglawas wala maglakip sa 100 porsyento sa imong pag-atiman sa panglawas hangtud nga nakab-ot nimo ang duha nga mga limit sa wala. Kung ang matag limit nga $ 5,000, gibayran mo ang $ 10,000 sa wala pa ang plano sa panglawas nagsugod sa pagbayad sa 100 porsyento.
Ang Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maximums
Dili lamang kini nga mga pamaagi sa pagpakgang sa risgo nga makalibog alang sa mga konsumedor, apan gibiyaan usab nila ang mga tawo nga mibati nga sila giatiman nga dili makiangayon. Kay kung duna kay wala'y gamay nga kantidad nga $ 5,000, nan nganong kinahanglan ka nga mobayad og $ 9,000 gikan sa bulsa alang sa presyur nga tambal nga gisakop sa imong plano sa panglawas? Ang mga magbabalaod mitubag sa kapakyas niini nga konsyumer pinaagi sa pag-regulate sa panglawas sa mga sakyanan sa panglawas gikan sa bulsa.
Ang Maayo nga Pag-atiman sa Pagtrabaho naghimo sa mga wala'y mahimo nga dili kaayo komplikado. Naghatag kini og limitasyon kon unsa ka dako ang mahimo sa matag tuig. Nagkinahanglan kini nga ang mga deductibles, copays, ug coinsurance ang tanan nga kredito ngadto sa out-of-pocket limit. Gikuha niini nga kinahanglanon ang numero sa usa nga teknik sa pagbutang sa peligro sa panglawas sa insyurans.
Ang ACA nagkinahanglan sa mga plano sa panglawas nga mobayad sa 100 porsyento sa mga gasto alang sa covered care gikan sa mga network providers sa nahabilin nga tuig sa higayon nga ang out-of-pocket limit nahimo. Ang kini nga kinahanglanon makawagtang sa teknik sa numero nga duha.
Sa 2017, ang dili plano nga mga plano sa panglawas nga dili makagawas sa kantidad nga sobra sa $ 7,150 alang sa usa ka indibidwal, o $ 14,300 alang sa usa ka pamilya (ug tagsa-tagsa nga walay kinutuban nga mga limitasyon nga kinahanglan nga ilakip sa mga plano sa panglawas sa pamilya , busa usa ka ang sakop sa pamilya dili kinahanglan nga mobayad og sobra sa $ 7,150).
Sa 2018, kini nga mga limitasyon motaas ngadto sa $ 7,350 alang sa usa ka indibidwal ug $ 14,700 alang sa usa ka pamilya. Sama sa kanunay ang kaso, ang mga plano sa panglawas makahimo nga adunay mga limit sa gawas gikan sa mga kantidad (ug daghang kabubut-on), apan dili labaw sa kanila.
Ang ACA nagmugna usab sa subsidiya sa seguro sa panglawas nga nagpaubos sa out-of-pocket maximum alang sa mga takus nga mga tawo nga may kasarangan nga pamaagi, ug kini magpadayon sa pag-apply sa 2018.
Ang subsidiya ug kadaghanan sa mga proteksyon sa mga tiggamit sa ACA nagsugod sa Enero 1, 2014. Hinuon, ang pipila ka mga plano sa panglawas sa dagkong pundok dili kinahanglan nga motuman hangtud nga magplano sa mga tuig nga nagsugod sa o human sa Enero 1, 2015 (kung sila gipangalagaran nga medikal ug reseta nga linain nga gilain, sila gitugutan nga adunay tagsa nga mga limit sa mga bulsa sa 2014). Ug ang mga plano sa apohan dili kinahanglan nga mosunod sa tanan nga mga lagda sa ACA, aron sila magpadayon sa paggamit sa ilang daan nga mga lagda mahitungod sa out-of-pocket maximums. Sa mga nag-ingon nga nagtugot pa sila nga maglungtad, ang mga lola nga mga plano mahimo usab nga magpadayon sa paggamit sa ilang pre-ACA out-of-pocket maximums, apan ang mga lola nga plano kinahanglan mawagtang sa katapusan sa 2018.
Unsaon Nako Pagpanalipod sa Akong Kaugalingon?
Ayaw pagkalipay sa pagkatagbaw tungod kay ang mga proteksyon sa tiggamit anaa sa lugar. Adunay mga pipila ka mga galastohan nga ikaw ang responsable sa pagbayad sa pagtagbo sa maximum nga out-of-pocket. Kini naglakip sa:
- Ang mga butang nga gihunahuna sa plano sa panglawas dili gikinahanglan nga medikal.
- Ang balanse nga gibayran nga bahin ug gasto sa pagpakigbahin alang sa out-of-network nga pag-atiman sa panglawas .
- Ang mga butang nga wala sa imong plano sa panglawas sama sa cosmetic surgery.
- Ang pagbayad sa gasto alang sa mga butang nga wala gikonsiderar nga mga benepisyo sa panglawas. Ang dili kinahanglanon nga mga benepisyo mao ang dugang nga tabang nga dili kinahanglan nga itagana sa imong plano sa panglawas apan mopili.
- Ang imong mga premium sa panglawas sa panglawas.
Ang matag plano sa panglawas naghatag og usa ka Sumaryo sa mga Kaayohan ug Coverage o usa ka summary nga plano nga plano nga ang mga detalye kung unsa ang out-of-pocket nga limitasyon ingon man kung unsa ang mahitabo ug dili kredito alang niini. Matikdi kini kon imong itandi ang mga plano atol sa open enrollment, o kung ikaw mamalit alang sa seguro sa panglawas . Mahimo usab nimo tawagan ang imong plano sa panglawas ug pangayo.
Walay bisan unsa nga dili mahunahunaon mahitungod sa mga insurers sa panglawas nga naningkamot sa paglimit sa ilang risgo basta sila nag-aksyon sulod sa balaod ug naghatag og usa ka tin-aw nga pagpasabut sa mga termino sa palisiya. Ang palas-anon anaa kanimo aron masiguro nga imong hingpit nga masabtan ang mga lagda sa imong plano sa panglawas. Kinahanglan nimong masabtan kon unsa ka dako ang imong mahimo sa matag tuig aron mahimo nimo ang pagbadyet sa hustong paagi ug paghimo sa mga plano alang sa contingency alang sa usa ka sitwasyon nga dili maayo.
Giusab sa AHCA ang mga lagda?
Ang American Health Care Act (AHCA) nagpasa sa House sa sayong bahin sa Mayo . Ang Senado nagsulat sa ilang kaugalingon nga bersyon, apan wala silay bisan unsa nga pagdungog o debate sa publiko, mao nga wala kita masayud kung unsa kadaghan ang bersyon sa House nga ilang gihunahuna.
Apan ang House version sa balaud nagpabilin sa mga limit sa ACA sa mga limit sa lugar. Bisan pa, kini usab nagtugot sa mga estado sa pagpangita sa mga waiver diin mahimo nila nga ipasabut pag-usab ang giisip nga mahinungdanong benepisyo sa kahimsog . Ug ang out-of-pocket limit sa ACA magamit lamang sa mga gikinahanglan nga mga benepisyo sa panglawas. Busa kon ang usa ka estado motugot, sama pananglit, ang mga insurers sa panglawas sa paghalad sa tagsa ka mga plano sa merkado nga wala maglakip sa maternity (pinaagi sa pag-usab sa mahinungdanon nga mga benepisyo sa kahimsog ug wala maglakip sa pag-atiman sa maternity sa lista), ang gasto sa pag-atiman sa panganganak mahimo nga bug-os nga- sa bulsa alang sa bag-ong mga ginikanan, ug dili mag-isip sa ilang maximum insurance nga plano.
Ang Senado mahimo o dili maghupot sa probisyon nga nagtugot sa mga estado sa pag-usab-usab sa mahinungdanong mga benepisyo sa panglawas, apan kon buhaton nila, kini makapahuyang sa mga proteksyon nga gihatag sa cap sa ACA sa maximum nga kantidad gikan sa kantidad.
Mga Tinubdan:
Mga Sentro alang sa Medicare ug Medicaid Services, Affordable Care Act Implementation FAQs Set 18.
Department of Health ug Human Services . > Pagpanalipod sa Patiente ug Barato nga Pag-atiman sa Panglawas; Mga sumbanan nga may kalabutan sa Kinahanglanon nga mga Benepisyo sa Panglawas, Aksiyonal nga Bili, ug Accreditation . Pebrero 25, 2013.
> Federal Register, Patient > Protection > ug Affordable Care Act; Pahibalo sa HHS sa mga Parameter sa Pagbayad ug Pagbayad alang sa 2018; Mga Pagbag-o sa mga Espesyal nga Enrollment Mga Panahon ug ang Consumer Operated and Oriented Plan nga Programa >. Disyembre 22, 2016.
Departamento sa Pagtrabaho sa Estados Unidos. Mga pangutana mahitungod sa Affordable Care Act Implementation Bahin XII. Pebrero 20, 2013.
Departamento sa Pagtrabaho sa Estados Unidos. Mga Pangutana mahitungod sa Affordable Care Act Implementation (Bahin XVIII) ug Mental Health Parity Implementation, Enero 9, 2014.