Usa ka gipundok nga grupo sa mga Health Care Provider
Ang usa ka health insurance provider network usa ka grupo sa mga health care providers nga nakontrata sa usa ka health insurance carrier (pinaagi sa usa ka HMO, EPO, o PPO ) aron sa pag-atiman sa usa ka diskwento.
Ang network sa health plan naglakip sa mga health care providers sama sa mga primary care physicians , specialty physicians, laboratoryo, pasilidad sa X-Ray, kompaniya sa pag-atiman sa panglawas sa balay, hospice , mga medical equipment provider, infusion center, chiropractor, podiatrist, ug sama nga mga day care center.
Ang mga kompanya sa seguro sa panglawas gusto nga imong gamiton ang mga provider sa ilang network alang sa duha ka mga hinungdan:
- Kini nga mga provider nakatagbo sa kalidad nga mga sumbanan sa maayong panglawas.
- Nagkauyon sila sa pagdawat sa negotiated diskwento nga diskwento alang sa ilang mga serbisyo, sa negosyo alang sa gidaghanon sa pasyente nga ilang madawat pinaagi sa pagkahimong bahin sa network sa plano.
Kung Nganong Ang Mga Butang sa Plano sa Imong Panglawas
Magbayad ka sa mas ubos nga mga copay ug kasegurohan kon makuha nimo ang imong pag-atiman gikan sa usa ka network provider, kung ikumpara sa imong pagkuha sa imong pag-atiman gikan sa usa ka out-of-network provider. Sa pagkatinuod, daghang mga HMOs dili gani mobayad alang sa pag-amuma nga imong nadawat gikan sa usa ka out-of-network nga tighatag gawas sa ubos nga kahimtang . Bisan ang dili kaayo limitado nga mga PPO kasagarang mobayad og 20 o 30 porsyento nga co-insurance alang sa mga tag-iya sa network ug 50 o 60 porsyento nga co-insurance alang sa mga out-of-network providers, ug adunay mas taas nga mga deductibles ug out-of-pocket maximum kung moadto ka gawas sa network.
Usa ka in-network provider nagbaligya sa imong plano sa panglawas nga direkta, sa pagkolekta lamang sa copay o deductible nga kantidad gikan kanimo sa panahon sa mga serbisyo (alang sa coinsurance, nga usa ka porsyento sa kinatibuk-ang kantidad- labaw pa sa flat rate sama sa copay ug deductible-kini sa kinatibuk-an nga mas maayo nga mangutana sa provider nga magbayad una sa insurance, ug unya ang imong bayranan matino base sa negotiated nga rate nga ang carrier adunay uban sa provider).
Bisan pa, ang usa ka wala-sa-network nga tighatag mahimong dili mag-file sa usa ka claim sa insurance alang kanimo. Sa pagkatinuod, daghan ang naghangyo nga imong ibayad ang tibuok nga balaodnon ug dayon isumiter ang usa ka pag-angkon sa imong kompaniya sa seguro aron ang kompaniya sa seguro makabawi kanimo. Daghan kana nga salapi gikan sa imong atubangan, ug kung adunay problema sa pag-angkon, ikaw ang nawad-an sa salapi.
Ang usa ka in-network provider dili gitugutan nga magbalanse kanimo. Kinahanglan nilang dawaton ang gikontrata nga rate, lakip ang imong copay o coinsurance, ingon nga pagbayad sa bug-os o kini nga paglapas sa ilang kontrata sa imong kompaniya sa seguro sa panglawas.
Apan tungod kay ang mga provider sa gawas sa network walay bisan unsang kontrata sa imong kompaniya sa seguro, ang mga lagda wala magamit sa kanila. Sa pipila ka mga estado, ang usa ka out-of-network provider mahimo nga mopasangil kanimo sa bisan unsa nga ilang gipili, bisan unsa ang giingon sa imong kompanya sa seguro sa panglawas nga makatarunganon ug naandan nga bayad alang sa maong serbisyo. Tungod kay ang imong kompaniya sa seguro magbayad lamang sa usa ka porsyento sa makatarunganon ug naandan nga bayad, ikaw mahimong ibutang sa kaw-itanan alang sa tibuok nga bahin sa balaud nga adunay usa ka out-of-network provider. Busa, ang usa ka in-network nga tighatag kasagaran ang labing maayo nga kapilian.
Ang pagbag-o sa paghatag sa network anaa ubos sa ACA
Ang Affordable Care Act, nga nag-atubang sa lagmit nga pagbawi ug pagpuli ubos sa Trump Administration , nagkinahanglan sa mga plano sa panglawas aron pagtabon sa out-of-network nga mga emergency nga serbisyo uban sa susamang gasto sa pagpakigbahin nga ilang gamiton kung ang provider anaa sa network.
Apan walay gikinahanglan nga ang out-of-network emergency room modawat sa imong bayad sa lebel sa network sa panglawas ingon nga bayad-sa-puno. Kana nagpasabot nga ang ospital gitugotan gihapon nga balanse ang kuwarta alang sa bahin sa emergency care nga imong nadawat nga wala gibayad sa imong plano sa panglawas sa network-level nga pagbayad (mahimo nimong tan-awon kung unsa kini mahitabo, kung imong hunahunaon nga ang mga plano sa panglawas negosasyon ang mga pasangil sa ilang mga in-network nga mga ospital, ug usa ka out-of-network nga ospital dili makonsiderar nga kadtong mga ubos nga mga kaso igo na).
Diha sa indibidwal nga merkado (ang seguro sa panglawas imong gipalit alang sa imong kaugalingon, imbis nga makuha gikan sa usa ka amo o gikan sa usa ka programa sa gobyerno sama sa Medicare o Medicaid ), ang mga network sa paghatag nga nakagamot sa milabay nga mga tuig.
Adunay nagkalainlain nga mga hinungdan alang niini, lakip ang:
- Ang mga tigdawat sa seguro sa panglawas naka-focus sa pagpangita sa mga provider nga naghatag sa pinakamaayo nga bili
- Ang gagmay nga mga network naghatag sa mga carrier og dugang nga gahum sa paghatag sa bargaining sa mga presyo sa pricing.
- Ang mga laraw sa PPO nga malangkubon nga network adunay tambal sa mga pasyente nga masakiton, ug ang mga gasto sa pag-angkon nga mas taas.
- Ang mga HMOs nga adunay mga gikinahanglan sa pagbantay sa ganghaan makatabang sa mga insurer nga mapugngan ang gasto, sukwahi sa mga PPO diin ang mga pasyente mahimong mopili nga direktang moadto sa espesyalista sa mas taas nga gasto.
Ang mga tigdala sa seguro sa indibidwal nga merkado dili na makagamit sa medical underwriting aron dili makasakop ang mga tawo nga adunay mga kondisyon nga anaa na sa una nga panahon (pag-usab, kini mahimong mausab ubos sa Trump Administration), ug ang pagsakop nga ilang kinahanglan nga mohatag usa ka managsama nga uniporme ug ekstensibo, salamat sa ACA's importante nga mga kinahanglanon sa benepisyo sa panglawas Ang mga sakyanan limitado usab sa kondisyon sa porsyento sa mga premium nga dolyar nga ilang igasto sa gasto sa administratibo.
Kining tanan mibiya kanila uban sa mas diyutay nga mga kapilian sa pagpakigsangka sa presyo. Ang usa ka paagi nga ilang nahimo mao ang pagbalhin gikan sa mas mahal nga malangkobon nga network PPO nga mga plano aron sa paghawid sa network HMOs. Nahitabo kana sa daghang mga estado sa milabay nga pipila ka mga tuig, ug ang uban nag-ingon nga wala na'y mga nag-unang mga tagdala nga naghalad sa mga plano sa PPO sa indibidwal nga merkado. Alang sa mga himsog nga mga enrollees, kasagaran kini dili usa ka problema, tungod kay wala sila adunay daghang listahan sa mga naghatag nga gusto nila nga gamiton. Apan ang halapad nga network nga PPO adunay mga pag-apelar ngadto sa masakiton nga mga enrollees-bisan pa sa mas taas nga mga premium-tungod kay kini nagtugot sa pag-access sa nagkalain-laing mga espesyalista ug mga medikal nga pasilidad. Tungod kay ang mga plano sa panglawas dili na mapihigpihig batok sa masakiton nga mga enrollees pinaagi sa paghikaw kanila sa pagsakop, daghang mga tagdala ang mipili nga limitahan ang ilang mga network.
Sa pipila ka mga estado, ang mga tier nga mga network anaa na karon, nga adunay mas ubos nga pagpakigbahin sa gasto alang sa mga pasyente nga naggamit sa mga provider sa gusto nga lebel sa carrier.
Kining tanan nagpasabot nga kini mas importante pa kay sa pag-usisa sa mga detalye sa network sa imong panglawas, labi na sa dili pa kinahanglan nimo gamiton ang imong coverage. Siguroha nga imong nasabtan kung ang imong plano maglakip sa pag-atiman sa wala sa network (daghan ang wala) ug kung mahimo, unsa ka dako ang gasto kanimo. Siguroha nga nahibal-an mo kung ang imong plano nagkinahanglan kanimo nga makakuha og referral gikan sa imong doktor sa pangunang pag-atiman sa dili pa ikaw makakita sa usa ka espesyalista, ug alang sa unsang serbisyo ang gikinahanglan nga pre-awtorisasyon . Kon mas daghan ang imong nahibal-an mahitungod sa network sa imong plano, ang dili kaayo tensiyon nga mahimo nimo nga gamiton ang imong coverage alang sa usa ka mahinungdanong medikal nga pag-angkon.
Gi-update ni Louise Norris.
> Mga Tinubdan:
> Housedocs.house.gov. Pagpundok sa Proteksyon sa Patiente ug ang Maayong Panglawas nga Balaod . Ingon nga amyendahan sa Mayo 1, 2010.
> Kaiser Family Foundation. Nagpatin-aw sa Health Care Reform: Medical Loss Ratio (MLR). Pebrero 29, 2012.